COORDENAÇÃO DE ESTUDOS CLÍNICOS

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Iago Tavares da Silva
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1 Sepse: nossa realidade e como mudá-la Flavia R Machado

O Instituto é uma fundação sem fins lucrativos com objetivo maior de difundir o conceito da sepse entre as pessoas da comunidade científica e leiga do Brasil e da América Latina.

2 O Instituto é uma fundação sem fins lucrativos com objetivo maior de difundir o conceito da sepse entre as pessoas da comunidade científica e leiga do Brasil e da América Latina. CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE (SSC) COORDENAÇÃO DE ESTUDOS CLÍNICOS INTERNATIONAL SEPSIS SYMPOSIUM Reduzir Morbidade e Mortalidade da Sepse Facilitar a Realização de Estudos Clínicos na América Latina Difundir Informações Científicas

3 Sepse conceitos Critérios de SIRS v Presença de dois entre os quatro critérios Temperatura > 38ºC ou < 36ºC Frequência cardíaca > 90 bpm Frequência respiratória > 20 ipm ou PaCO 2 <32mmHg Leucócitos > ou < ou bastonetes > 10% Alterações agudas na ausência de causas conhecidas The ACCP SCCM Consensus Conference Chest 101:1644, 1992

4 Sepse conceitos Sepse SIRS secundária a agente infeccioso ACCP/SCCM CCM, 1992

5 Sepse conceitos Sepse grave v Presença de sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica Hipotensão (PAS< 90mmHg ou > 40mmHg) Alteração do nível de consciência Acidose lática Oligúria Queda da relação po 2 /FiO 2 Trombocitopenia ACCP/SCCM CCM, 1992

6 Sepse conceitos Choque séptico Hipotensão refratária a volume associada a sinais de hipoperfusão ACCP/SCCM CCM, 1992

7 TEMPO É CÉLULA SOBREVIDA RECONHECIMENTO PRECOCE + TRATAMENTO ADEQUADO

8 COMO CARACTERIZAR A DISFUNÇÃO ORGÂNICA?

9 Surviving Sepsis Campaign Declaração de Barcelona (2002) Fase I Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Revisão em 2008 e 2010 Fase II Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Fase III

10 E no Brasil? N=10262 Março de 2012 Característica Mortalidade Brasil Brasil Valor de Brasil Mundo públicos privados p* geral (n=5638) (n=4624) Sepse grave 48,9% 27,0% <0,001 38,5% 23,9% Choque séptico 73,8% 55,9% <0,001 66,2% 37,4% Via pronto socorro 57,5% 30,8% <0,001 44,0% 26,5% Via enfermaria 65,5% 45,7% <0,001 57,5% 39,8% Sepse na UTI 60,5% 55,9% 0,11 58,6% 42,8% Global 61,5% 40,3% <0,001 51,9% 30,8%

11 2012 Novas diretrizes

12 Os pacotes da sepse 6-horas Coleta de lactato Hemoculturas Antibióticos Fluidos/vasopressores Otimização de PVC 24 horas Corticosteróides Proteína C ativdada Controle glicêmico Pressão de platô < 30 cmh 2 O Otimização de SvO 2

13 Revisão dos pacotes horas Coleta de lactato Hemoculturas Antibióticos Fluidos 6 horas pacote de choque Vasopressores Otimização de PVC Otimização de SvO 2

14 Sistema para graduação da qualidade da evidência e poder da recomendação FORTE: : a recomendação aplica-se a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias ( nós recomendamos... ) FRACA: há necessidade de considerar mais cuidadosamente circunstâncias individuais dos pacientes, preferências e valores ( nós sugerimos )

15 Triagem para sepse e melhoria de performance Recomenda-se a triagem rotineira de pacientes para sepse grave e choque para aumentar a identificação precoce e permitir a implementação de terapia precoce baseada em evidências. (1C). New!!! RECOMENDAÇÃO FORTE

16 A implementação de protocolos de sepse pode ajudar?

18 CULTURAS (Hemoculturas) Culturas apropriadas devem ser sempre obtidas antes do início da terapia antimicrobiana RECOMENDAÇÃO FORTE

19 Terapia antimicrobiana Antimicrobianos endovenosos devem ser iniciados dentro de uma hora do reconhecimento da sepse grave, após obtenção de culturas adequadas RECOMENDAÇÃO FORTE

20 Tratamento antimicrobiano inadequado n=339 BSI comunitária p < 0.001) Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado Valles et al. Chest 123:1615, 2003

21 Tratamento antimicrobiano precoce N=2154 Choque séptico Kumar et al, CCM 34:1589, 2006

22 Antibioticoterapia Disponibilidade Suprimento de antibióticos previamente preparados no departamento de emergência ou na UTI para as situações de urgência

23 CONTROLE DO FOCO Focos passíveis de controle devem ser exaustivamente procurados e controlados nas primeiras horas do atendimento Recomendação forte

24 Lactato Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse Pacientes com lactato elevado (duas vezes o valor normal) devem ser incluídos no protocolo de ressuscitação precoce (PVC e SvO 2 ) RECOMENDAÇÃO FORTE

25 Lactate clearance Criterios EGDT N= 166 (Baseline lactate Lactate after 6 h) x 100 Baseline lactate Nguyen CCM 2004

26 Pacote de 6 horas: Ressuscitação Nos pacientes apresentando hipotensão ou lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl): Infundir inicialmente pelo menos 30 ml/kg de cristalóide (ou equivalente em colóide). Indicar drogas vasopressoras para pacientes hipotensos Nos pacientes apresentando hipotensão persistente apesar da ressuscitação volêmica (choque séptico) ou lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl): 3) Manter a pressão venosa central (PVC) > 8 mmhg. 4) Manter a saturação venosa central (SvcO 2 ) > 70%.

27 Early Goal-Directed Therapy Rivers et al. NEJM 345:1368, 2001

28 Ressuscitação hemodinâmica inicial Durante as seis primeiras horas de ressuscitação, os objetivos do tratamento da hipoperfusão induzida pela sepse devem incluir todos os seguintes ítens: PVC: 8-12 mmhg PAM: 65 mmhg Diurese > 0,5 ml/k/h SVcO 2 70% ou SVO 2 65% RECOMENDAÇÃO FORTE

30 Ressucitação inicial Em pacientes com lactato elevado, a normalização do mesmo pode ser usada como alvo terapêutico. RECOMENDAÇÃO FRACA New!!!

31 Terapia com fluidos A ressucitação inicial deve ser feita com cristalóides RECOMENDAÇÃO FORTE New!!! Albumina pode ser usada na ressucitação inicial em pacientes com hipoalbuminemia suspeita ou comprovada. RECOMENDAÇÃO FRACA New!!! Os amidos com alto peso molecular (> 200 Da) ou com taxa de substituição >0.4 não devem ser utilizados. RECOMENDAÇÃO FORTE New!!!

32 Terapia com fluidos A ressucitação inicial deve ser iniciada como 1000 ml de cristalóides até o mínimo de 30 ml/kg nasprimeiras4-6horas. Os desafios volêmicos devem ser aplicados desde que haja melhora hemodinâmica com base em parâmetros dinâmicos ou estáticos. RECOMENDAÇÃO FORTE New!!!

33 Vasopressores Anoradrenalinaéadrogadeprimeiraescolhaparatratamento vasopressor RECOMENDAÇÃO FORTE New!!! Sugerimos a dopamina como agente alternativo em pacientes com baixo risco de arritmias e com débito cardíaco ou frequência cardíaca baixas. RECOMENDAÇÃO FRACA New!!!

34 Passos fundamentais Infraestrutura Dados basais Intervenção Reavaliação contínua

35 Estratégia de triagem Protocolo de tratamento Fluxo de exames Guia de antibioticoterapia Divulgue, divulgue, divulgue Fluxo de antimicrobianos E treine a equipe em cada um deles

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