ACADEMIA MÉDICA Alargando Horizontes! 5 Urgências em MGF. Ivo Reis UCSP Soure

Transcrição

1 ACADEMIA MÉDICA Alargando Horizontes! 5 Urgências em MGF Ivo Reis UCSP Soure ivoreismgf@gmail.com

2 CRONOGRAMA

3 Cronograma Apresentação CheckList: as 5 urgências Casos clínicos Discussão e Avaliação

4 Estrutura Nível 3 Desfibrilhador Nível 2 ECG Avaliador Saturação O2 Nível 1 Estetoscópio Medidor Tensão Arterial

5 Estrutura Urgência Diferenciada Urgência Básica CSP

6 Resultado Serviço Urgência - INEM Serviço Urgência - Ambulância Serviço Urgência próprio meio Domicílio

7 CHECKLIST

8 Processo

9 Processo O Efeito Checklist - Como Aumentar a Eficácia de Atul Gawande

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11 CheckList A: AIRWAY Sinais: cianose, tiragem, estridor, ressonar B: BREATHING FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo Respiratórios PIPA: Palpação, Inspeção, Percursão, Auscultação C: CIRCULATION FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo HTC: Humidade, Tensão Arterial, Cor D: DISABILITY Escala de Glasgow Escala de Cincinnati: Face, Braços e Fala Glicemia E: EXPOSURE Temperatura Exame objetivo História Clínica Sintomas Alergias Medicamentos Patologias

12 CheckList A: AIRWAY B: BREATHING C: CIRCULATION 112 D: DISABILITY E: EXPOSURE História Clínica

13 CASOS CLÍNICOS

14 Caso clínico Alguém que ajude está aqui uma doente com edema da glote!

15 CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorética, corada, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Alergias: nega Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma

16 Dispneia PIEIRA ESTRIDOR FERVORES AP N Asma Corpo Estranho ICC Embolia DPOC Tumor Pneumonia Hiperventilação ICC Anafilaxia Bronquiectasias SNC Anafilaxia Traumatismo Fibrose Anemia Iatrogenia Choque Acidose Metabólica Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

17 Asma Aguda Grave? Incapacidade para completar frases FR > 25 ciclos por min FC > 110 bpm Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

18 Asma Aguda Grave Oxigenoterapia Salbutamol 5mg + Brometo de ipatrópio 0,5mg nebulizado Hidrocortisona 100mg IV ou prednisolona 40-50mg PO Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

19 CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorético, corado, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Alergias: nega Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma Serviço Urgência - INEM

20 Caso clínico Alguém que ajude está aqui uma doente com edema da glote!

21 CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorético, corado, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: Alterações cutâneas. História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Prurido. Alergias: Alguns produtos de limpeza. Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma

22 Norma DGS

23 Norma DGS

24 Anafilaxia Oxigenoterapia Adrenalina 0,5mg IM 5/5 min Acesso IV Anti-histamínico Corticoterapia Fluidoterapia Se pieira, tratar como Asma. Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

25 CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorético, corado, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: Alterações cutâneas. História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Prurido. Alergias: Alguns produtos de limpeza. Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma Serviço Urgência - INEM

26 Caso clínico Sr. Dr., está na sala o Sr. Joaquim, diz que a tensão arterial está outra vez alta e que o mandaram da farmácia para aqui. A Sra. Enfermeira, está a medir a tensão e pergunta se o pode ver.

27 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia

28 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia Domicílio

29 Caso clínico Sr. Dr., está na sala o Sr. Joaquim, diz que a tensão arterial está outra vez alta e que o mandaram da farmácia para aqui. A Sra. Enfermeira, está a medir a tensão e pergunta se o pode ver.

30 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: cefaleia, intensa, 24h, sem alívio Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia

31 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: cefaleia, intensa, 24h, sem alívio Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia Serviço Urgência - INEM

32 Urgência vs Emergência Urgência Reduzir 25% da TA em 24 h Se HTA prévia: reiniciar se suspendeu ou ajustar medicação Se naive, dar 2 fármacos Voltar ver 48h depois Emergência Dor torácica, Dispneia, Sinais neurológicos, Cefaleias, Edemas, TA assimétrica, ICC Domicílio Serviço Urgência - INEM Manual de Urgências e Emergências 2ª Edição

33 Caso clínico Sr. Dr., há um doente na sala que está com cara de quem tem muitas dores, deve ser uma cólica renal, pelo aspeto...

34 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Amplo, regular, 62 bpm Não sudorético, corado, 138/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Dor precordial, com início há 2 dias, agrava com esforço, melhora com repouso. Alergias: nega Medicamentos: nega Patologias: alcoolismo crónico

35 Causas de dor torácica (risco de vida) Enfarte Agudo do Miocárdio Angina/Síndrome Coronário Agudo Dissecção Aórtica Pneumotórax Embolia Pulmonar Rutura esofágica Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

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41 Antes de dar alta aos doentes com um quadro de dor torácica sem diagnóstico deve estar certo que a dor não é de etiologia cardíaca. Analisar as opções com um colega e com o doente. Não por simplesmente as pessoas na rua. Apenas porque o doente apresenta desconforto à palpação na parede torácica não significa que a causa seja musculosquelética. Mesmo se a palpação reproduzir o mesmo tipo de dor, certificar-se de ter excluído todas as potenciais causas com risco de vida. Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

42 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 62 bpm HTC: Não sudorético, corado, 138/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Dor precordial, com inicio há 2 dias, agrava com esforço, melhora com repouso. Alergias: nega Medicamentos: nega Patologias: alcoolismo crónico Serviço Urgência - INEM

43 Caso clínico O sr. das 11h veio mais cedo, trazido pelo vizinho, disse que hoje o viu de manhã e achou-o estranho. Quando olhei para ele parecia que tinha a boca ao lado

44 CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar. B: BREATHING 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 62 bpm Não sudorético, corado, 152/78 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: alteração da face e discurso. Glicemia: 115 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC+Metformina Patologias: HTA + DM

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46 CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar. B: BREATHING FAR : 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 62 bpm HTC: Não sudorético, corado, 152/78 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: alteração da face e discurso. Glicemia: 115 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC+Metformina Patologias: HTA + DM Serviço Urgência - INEM

47 Caso clínico Sr. Dr., a dona Fernanda está na sala de espera mas não está com boa cara, não a pode ver a seguir? Hoje nem parece a mesma

48 CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar B: BREATHING 25 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP Fervores C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 110 bpm Não sudorético, corado, 90/55 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 103 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 38,5 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Tosse há 3 dias. Alergias: nega Medicamentos: IECA+Clorotalidona Patologias: HTA

49 Síndrome de resposta inflamatória sistémica (SRIS) 2 ou mais dos seguintes Temperatura >38⁰C ou <36⁰C Taquicardia >90 bpm FR > 20/min Leucocitose* Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

50 Da Sépsis ao Choque Sépsis SRIS + Infeção Sépsis GRAVE Hipoperfusão (hipoxemia, oligúria, acidose, alterações consciência) Choque Séptico PAS <90 mmhg ou necessidade de vasopressores/ionotrópicos Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

51 Choque séptico Oxigenoterapia Acesso IV Antibioterapia, em 1 hora Fluidoterapia Corticoterapia? Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição

52 CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar B: BREATHING 25 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP Fervores C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 110 bpm Não sudorético, corado, 90/55 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 103 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 38,5 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Tosse há 3 dias. Alergias: nega Medicamentos: IECA+Clorotalidona Patologias: HTA Serviço Urgência - INEM

53 Caso clínico Dr., estou com a D. Josefina no gabinete, veio à consulta de diabetes, acho que não está bem e baralhou as doses de insulina

54 CheckList A: AIRWAY Fala B: BREATHING 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 86 bpm Não sudorético, corado, 118/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 45 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Desorientada (segundo o filho) desde hoje. Trocaram insulinas na última consulta. Alergias: nega Medicamentos: Insulina + IECA + BCC Patologias: DM + HTA + dislipidémia

55 Hipoglicémia Consciente Colaborante Alimentação Não colaborante Glucose (diferente de açúcar dos pacotes do café!) Não consciente Glicose Hipertónica EV e/ou Glucagon Modificar terapêutica de base Cuidado Idosos Insulinas lentas Vivem sós Comorbilidades Manual de Urgências e Emergências 2ª Edição

56 CheckList A: AIRWAY Fala B: BREATHING 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 86 bpm Não sudorético, corado, 118/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 45 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Desorientada (segundo o filho) desde hoje. Trocaram insulinas na última consulta. Alergias: nega Medicamentos: Insulina + IECA + BCC Patologias: DM + HTA + dislipidémia Serviço Urgência - INEM

57 Estrutura Nível 3 Desfibrilhador Nível 2 ECG Avaliador Saturação O2 Nível 1 Estetoscópio Medidor Tensão Arterial

58 Processo O Efeito Checklist - Como Aumentar a Eficácia de Atul Gawande

59 Caso clínico Sr. Dr., temos uma utente que não é sua, mas está na sala de espera e não está com boa cara, não a pode ver a seguir? Hoje nem parece a mesma

60 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 78 bpm HTC: Não sudorético, corado, 128/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: desde ontem que se sente mal, hoje vinha para falar com o médico e ele não estava. Alergias: nega Medicamentos: ARA+BCC Patologias: HTA Serviço Urgência - INEM

61 CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 78 bpm HTC: Não sudorético, corado, 128/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: desde ontem que se sente mal, hoje vinha para falar com o médico e ele não estava. Alergias: nega Medicamentos: ARA+BCC Patologias: HTA Domicílio Serviço Urgência - INEM

62 CheckList A: AIRWAY Sinais: cianose, tiragem, estridor, ressonar B: BREATHING FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo Respiratórios PIPA: Palpação, Inspeção, Percursão, Auscultação C: CIRCULATION FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo HTC: Humidade, Tensão Arterial, Cor D: DISABILITY Escala de Glasgow Escala de Cincinnati: Face, Braços e Fala Glicemia E: EXPOSURE Temperatura Exame objetivo História Clínica Sintomas Alergias Medicamentos Patologias