Para incrementar nossa discussão sobre urticária e anafilaxia. Heloísa Simonini Delfino 2019

Transcrição

1 Para incrementar nossa discussão sobre urticária e anafilaxia Heloísa Simonini Delfino 2019

2 Comum não se diagnosticar casos onde não há acometimento cutâneo Problema especialmente comum, severas crises asmáticas que preenchem critérios de anafilaxia

3 Anafilaxia continua subdiagnosticada, pouco relatada e tratada inadequadamente Estudos analisando atendimentos em serviços de emergência Aproximadamente 30-50% reações diagnosticadas como alérgicas preenchem critérios diagnóstico de anafilaxia Uso de corticosteróides e antihistamínicos continuam superando uso epinefrina, mesmo quando anafilaxia é diagnosticada Partnership for Anaphylaxis: Enhancing Recognition, Treatment and Outocomes. American Journal of Medicine, vol 127, Jan 2014

4 WAO: Severa reação sistêmica de hipersensibilidade potencialmente fatal. Diagnóstico de anafilaxia Quadro súbito, geralmente minutos até duas horas após exposição ao alérgeno Dois ou mais sistemas (cutâneo, respiratório, gastrintestinal, cardiovascular) Exceção: hipotensão após exposição à alérgeno conhecido para paciente Resolução também rápida

5 1% dos casos Anafilaxia fatal Maioria dos óbitos min início sintomas Estudo de 164 casos fatais: tempo médio entre início sintomas e PCR: iatrogênica: 5 minutos venenos insetos: 15minutos alimentos: 30 minutos Fatalidades: maioria não recebeu adrenalina nos primeiros 30 minutos

6 Anafilaxia fatal

7 Etiologia Muitas vezes não é possível se fazer diagnóstico etiológico em situação de emergência Faz parte dos critérios diagnósticos Porém exposição a alérgenos suspeitos fortalece muito o diagnóstico Rapidamente questionar exposição aos fatores etiológicos mais comuns: Alimentos, medicamentos, ferroadas insetos himenópteros

8 90% casos Rubor Manifestações cutâneas Prurido Urticária Angioedema Urticária e angioedema

9 Até 70% episódios Manifestações respiratórias Asma: dispnéia, sibilância (50%) Edema laríngeo: estridor, tosse seca, rouquidão, disfagia, prurido e aperto na garganta (24%) Rinite (16%)

10 Até 45% casos Sintomas cardiovasculares Taquicardia, pode ocorrer bradicardia (estímulo vagal por isquemia ventricular) Depressão miocárdica: diminuição débito cardíaco (hipoxemia) Arritmias Sugestivos de hipotensão arterial

11 Hipotensão arterial 30% casos Inicialmente: vasodilatação, taquicardia, aumento débito cardíaco, baixa resistência periférica Aumento permeabilidade vascular perda volume intravascular pode ser dramática podendo levar a uma perda de até 30% volemia dentro de 10 minutos Podendo levar ao aumento resistência periférica

12 Sintomas gastrintestinais Até 45% episódios Início abrupto, sintomas severos Náuseas Vômitos Cólicas abdominais Diarréia

13 Fases da reação anafilática Anafilaxia unifásica: maioria, reação aguda e resolução dentro de minutos a horas Anafilaxia bifásica: recorrência dos sintomas após aparente remissão dos mesmos (5% casos, 1-30 hs após remissão dos sintomas iniciais média 10 horas, um caso 72 horas) Anafilaxia protraída: reações graves, persistentes, podem durar dias

14 Gravidade da anafilaxia Leve: regressão espontânea através da produção endógena de mediadores como epinefrina e angiotensina II Severa: evoluir em minutos para óbito

15 Anafilaxia é muito provável se pelo menos um de 3 critérios é preenchido. Critérios diagnósticos Sampson, HA, Munoz-Furlong, A, Campbell, RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391. Copyright 2006 The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.

16 Critério diagnóstico - 1 Início abrupto de condição (minutos à algumas horas) com envolvimento de pele, mucosas ou ambos (urticária, prurido, eritema, angioedema) E PELO MENOS UM DOS SEGUINTES: A. Sintomas respiratórios (dispnéia, sibilância broncoespasmo, tosse, rinite,estridor, hipoxemia) B. Pressão arterial diminuída ou sintomas associados (hipotonia, choque, síncope, incontinência esfincteriana, tonturas, sudorese, palidez) 90% reações anafiláticas apresentam sintomas cutâneos, critério mais utilizado

17 DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES que ocorrem rapidamente após exposição a um provável alérgeno Critério diagnóstico 2 A. Envolvimento de pele, mucosas ou ambos (urticária, prurido, eritema, edema labial, de úvula ou língua) B. Sintomas respiratórios (dispnéia, sibilância broncoespasmo, estridor, hipoxemia) C. Pressão arterial diminuída ou sintomas associados (hipotonia, choque, síncope, incontinência) D. Sintomas gastrintestinais persistentes (cólicas abdominais, vômitos)

18 Critério diagnóstico 3 Baixa pressão arterial após exposição à um alérgeno conhecido para aquele paciente (minutos à algumas horas) Lactentes e crianças: Queda maior de 30% da pressão sistólica basal ou: < 70 mm Hg 1 mês- 1 ano < 70 mm Hg + (2x idade) entre 1 e 10 anos < 90 mm Hg entre 11 e 17 anos

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20 Não sabem descrever sintomas: prurido, aperto na garganta, sensação de morte iminente Particularidades de anafilaxia em lactentes Irritabilidade, choro inconsolável (podem dificultar avaliação) Sintomas inespecíficos: alteração de comportamento, se agarrar ao cuidador, sonolência, hipotonia, rouquidão, salivação, flushing, incontinência, regurgitações

21 Anafilaxia sem choque Causas comuns de falha no diagnóstico da anafilaxia Hipotensão arterial não detectada ou medida, principalmente em crianças Sintomas decorrentes de hipotensão arterial: confusão, incontinência esfincteriana, sudorese, síncope, tonturas. Ausência de sintomas cutâneos (10-20%) Exame físico incompleto de pele

22 Airway Avaliação rápida na suspeita de anafilaxia Breathing Circulation Disability Exposure Sempre examinar pele

23 Copyright 2011 World Allergy Organization Journal. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 23

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25 Adrenalina Tratamento imediato Oxigenioterapia (sintomas respiratórios, hipotensão) Infusão de SF

26 Adrenalina é o único medicamento que salva vidas e evita internações Anti-histamínicos H1, anti-histamínicos H2, corticosteróides: medicamentos de segunda ou terceira linha.

27 Início de ação: minutos Rapidamente metabolizada Adrenalina Vasoconstritor Broncodilatador Diminui edema mucosa Efeito inotrópico e cronotrópico positivo Inibe liberação de mediadores

28 Efeitos colaterais comuns: tremores, palpitações, ansiedade, cefaléia, palidez. Ocorrem em doses terapêuticas Adrenalina Sintomas semelhantes reação fisiológica de liberação de epinefrinas em situações agudas de estresse Raramente arritmias, aumento PA súbito, hemorragia intracraniana (EV, erro doses) Não há contra-indicação absoluta para o uso da adrenalina

29 Administração Adrenalina na anafilaxia Intramuscular anterolateral de coxa Melhor absorção levando à níveis mais altos atingidos mais rapidamente em comparação à via subcutânea, ou IM deltóide 0,01 mg/kg

30 Adrenalina aquosa - 1/1000 0,3 a 0,5 ml IM em adultos Dose da adrenalina Crianças: 0,01 mg ou ml/kg até 0,3 ml Até 30 Kg: calcular dose para peso Acima de 30 Kg: 0,3 ml Acima de 50 kg: 0,5 ml

31 Adrenalina na anafilaxia 1 em cada 3 ou 4 reações: necessária segunda dose de adrenalina Pode ser repetido a cada 5 ou 15 minutos (2-3 vezes)

32 Aliviam prurido e urticária Antihistamínicos Não tem ação sobre obstrução respiratória alta ou baixa, pressão arterial Tratamento complementar

33 Antihistamínicos Difenidramina EV lentamente ou IM mg/dose adulto 1 1 mg/kg na criança até 50 mg/dose Anti-histamínicos segunda geração VO

34 Prometazina Menores de 2 anos: potencial depressão respiratória fatal IM: início ação 20 minutos Alerta FDA 2006: 7 óbitos, 22 casos depressão respiratória < 2 anos

35 Administrar com cuidado doses mínimas indicadas 0,25 mg/kg/dose=0,01 ml/kg/dose Prometazina Não exceder 25 mg = meia ampola! 25 mg/ml amp 2 ml Hipotensão após administração EV Confusão mental, reações extrapiramidais, convulsões

36 Início ação: horas mesmo na administração endovenosa Corticosteróides Anafilaxia: empírico para prevenção de reações bifásicas (3 dias) EV ou IM Casos leves: prednisona ou prednisolona VO

37 Sem evidência de boa qualidade sobre indicação de uso de anti-histamínicos ou corticosteróides na anafilaxia Preocupação: frequentemente são utilizados como medicação de primeira linha!

38 Fatal posture in anaphilactic shock Pumphrey, Manchester UK J Allergy Clin Immunol aug 2003 Atividade cardíaca sem pulso detectada por ocasião do óbito (falha enchimento ventricular por hipotensão severa). Síndrome ventrículo vazio. 4 casos de óbito ocorreram segundos após mudança para posição mais vertical. Quando há sinais de hipotensão manter paciente em decúbito dorsal

39 Reações moderadas ou graves: internar Tempo de observação? Reações mais leves, com resposta rápida e completa após medidas iniciais: observação mínima de 4 horas, 8-10 horas no caso de sintomas respiratórios ou cardiovasculares

40 Avaliação inicial paciente com urticária angioedema Atenção especial quadros de instalação súbita e piorando Avaliação circulação, vias aéreas, padrão respiratório Edema facial, cervical, língua, úvula, assoalho de boca: risco aumentado para edema laríngeo (manter em observação ou internar) especialmente se severos e aumentando. Atenção para alterações de voz, rouquidão e disfagia

41 Embora muitas vezes chamada como tal, urticária não é sinônimo de alergia! Alergia não é a causa mais comum de urticária em crianças e adolescentes Causas mais comuns: infecções e idiopática Muitas vezes evoluem durante dias a semanas

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43 Prevenção Adrenalina auto-injetável Medicação eficaz, de administração muito simples Deve estar sempre disponível Demonstrar técnica de aplicação Alto custo, pouca disponibilidade, validade 1 ano

44 Epinefrina autoinjetável

45 Impossibilidade de aquisição de epinefrina autoinjetável Crianças com menos de 10 Kg Ampola ou seringa com dose pré aspirada Alternativa não preferível

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48 Onde adquirir a epinefrina auto injetável? Fundação Rubem Berta: (11) medex@frb.org.br Trade Farma: (11) Mont Farma: Medexpress: Medic Suplly: (11)