Procedimento Operacional Padrão

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1 Procedimento Operacional Padrão Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, Setor de Urgência e Emergência e Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Realização de Exames com Contraste na Unidade de Diagnóstico por Imagem Versão 1.0 Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. HU-FURG

2 Procedimento Operacional Padrão Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, Setor de Urgência e Emergência e Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Versão 1.0

3 2018, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ebserh Material produzido pela Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, Setor de Urgência e Emergência e Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente / Ebserh. Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Este documento revisado a cada dois anos e atualizado sempre que necessário. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ministério da Educação POP: Rio Grande: Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. da Universidade Federal do Rio Grande (HU-FURG), vinculado à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh), p. Palavras-chaves: 1 POP; 2 Tomografia; 3 Contraste

4 EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG Rua Visconde de Paranaguá, 102 Centro Rio Grande/RS CEP: Telefone: (53) ROSSIELI SOARES DA SILVA Ministro de Estado da Educação KLEBER DE MELO MORAIS Presidente SANDRA CRIPPA BRANDÃO Superintendente do HU-FURG TOMÁS DALCIN Gerente Administrativo do HU-FURG FÁBIO AGUIAR LOPES Gerente de Atenção à Saúde do HU-FURG MARILICE MAGROSKI GOMES DA COSTA Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-FURG EXPEDIENTE Gerson Salles Machado, Clark Theisen Elaboração Daniel Leopoldo Steinhaus, Gerson Salles Machado, Alexandre da Silva Capaverde e Ricardo Mattos Luvielmo Revisão técnica Daniel Leopoldo Steinhaus, Gerson Salles Machado, Clark Theisen, Alexandre da Silva Capaverde, Ricardo Mattos Luvielmo, Marta Barbosa Marins e Rejane Costa Grumann Michel Colaboração Unidade de Comunicação Social Produção

5 HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações 23/07/ Trata dos procedimentos relativos à realização de Exames com Contraste na Unidade de Diagnóstico por Imagem Gerson Salles Machado e Alexandre da Silva Capaverde Gerson Salles Machado e Alexandre da Silva Capaverde

6 SUMÁRIO 1. FATORES DE RISCO E CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS À UTILIZAÇÃO DOS MEIOS DE CONTRASTE CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS AOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS TRATAMENTO DE PROFILAXIA PRÉ-CONTRASTE Exames eletivos Exames de Urgência/Emergência Metformina Jejum CONDUTA NAS REAÇÕES ADVERSAS DE HIPERSENSIBILIDADE CUIDADOS COM O PACIENTE ANTES DE UMA ANGIOTOMOGRAFIA Principais medidas após extravasamento subcutâneo de contraste REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Versão 1.0 Página 5 de 13

7 Para a elaboração deste protocolo utilizou-se, como base, o Manual do Residente de Radiologia, referente aos Meios de Contraste, Reações Indesejadas e Condutas. 1. FATORES DE RISCO E CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS À UTILIZAÇÃO DOS MEIOS DE CONTRASTE Conhecimento de hipersensibilidade aos meios de contraste; História de atopia (eczema, urticária, neurodermatite, asma, alergia alimentar, polinose); Hipertireoidismo, bócio nodular; Cardiopatia grave (insuficiência cardíaca, infarto recente, arritmia pronunciada, hipertensão grave); Condição geral debilitada; Insuficiência renal grave ou uso de droga nefrotóxicas (anfotericina B, ciclosporina, aminoglicosídeos); Diabetes mellitus descompensado; Doença pulmonar grave (insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar, etc.); Cirrose; Paraproteinemias (mieloma múltiplo, Waldenström); Feocromocitoma (risco de crise hipertensiva); Ansiedade excessiva; Reexposição ao meio de contraste em curto intervalo; Uso de β-bloqueadores (broncoespasmo, tendência a bradicardia resistente a terapia); Longa administração de antagonistas do cálcio (tendência a bradicardia e/ou vasodilatação); Quimioterapia (interferon e/ou interleucina-2); Anemia falciforme. Fonte: Quadro elaborado a partir de Hochhegger et. al. (2015). * A respeito dos fatores de risco específicos, a história de uma reação anterior à alergia do contraste está associada a uma maior probabilidade de até 05 vezes que o paciente apresente uma reação posterior 3. Versão 1.0 Página 6 de 13

8 2. CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS AOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS LEVES MODERADAS GRAVES Náuseas/vômitos leves; Tosse; Cefaleia discreta; Tontura; Prurido; Rubor; Urticaria; Calafrios; Tremores; Sudorese; Palidez leve; Exantema; Congestão nasal; Espirros; Edema leve em olhos e boca; Dor no local da injeção. Vômitos intensos; Mudança na frequência cardíaca; Hipertensão; Hipotensão; Urticária extensa; Edema facial moderado; Rigidez; Dispneia; Broncoespasmo; Laringospasmo; Dor torácica e abdominal; Cefaleia intensa. Inconsciência; Convulsões; Edema agudo de pulmão; Colapso vascular severo; Arritmias; Parada cardíaca. Fonte: Quadro elaborado a partir de Hochhegger et. al. (2015). * Os sintomas menores podem seguir-se ou surgir junto com sintomas mais graves e a conduta deve ser baseada no sintoma mais severo 1. ** Crustáceos contêm iodo, sendo o principal alérgeno destes alimentos a tropomiosina e não o iodo. As reações ao meio de contraste iônico são desencadeadas pela molécula do contraste e não pelo iodo 2. *** A Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI), autora do Consenso Americano de Alergia a Medicamentos (US Practice Parameters) consideram as reações imediatas de natureza não alérgica 2. Versão 1.0 Página 7 de 13

9 3. TRATAMENTO DE PROFILAXIA PRÉ-CONTRASTE 3.1. Exames eletivos São preconizados como regimes de profilaxia: Prednisona 20 mg Loratadina 10mg* Regime comprimidos por via oral 24 horas antes, 02 comprimidos 6 horas antes e 02 comprimidos 2 horas antes. 01 comprimido via oral 1 hora antes do exame. Fonte: Hochhegger et. al. (2015). Prednisona 20 mg Loratadina 10mg* Regime comprimidos por via oral 12 horas antes, 02 comprimidos 6 horas antes e 02 comprimidos 2 horas antes. 01 comprimido via oral 1 hora antes do exame. Fonte: Hochhegger et. al. (2015). * Pode ser utilizada, como forma alternativa, 01 ampola de difeniframina 50mg por via intravenosa 30 minutos antes do exame 1. ** O uso de corticosteroides e da associação de anti-histamínicos anti-h1 e anti-h2 tem mostrado um efeito protetor na prevenção das reações graves 2. OBSERVAÇÃO: A administração de corticosteroides deve ser pelo menos seis horas antes da realização do exame, independente da via de administração. Há comprovação de que administração com menos de três horas não reduzem as reações indesejadas do meio de contraste 1. A administração intravenosa de difenidramina deve ser feita de forma lenta (diluir 100ml de soro fisiológico e deixar correr em cerca de minutos) Exames de Urgência/Emergência Nas situações em que há histórico de alergia ao meio de contraste nos exames prévios ou nas ocasiões em que há impossibilidade de obtenção do histórico de alergia, a administração de um esquema de urgência/emergência pode ser utilizado 1. Versão 1.0 Página 8 de 13

10 Hidrocortisona 500mg-1000mg Uso intravenoso. Difenidramina 50mg Administração intravena e lentamente (diluição em 100 ml de soro fisiológico, correr minutos). Ranitidina 50mg Administração intravena e lentamente (diluição em 100 ml de soro fisiológico, correr minutos). Fonte: Hochhegger et. al. (2015) 3.3. Metformina 6 O uso da metformina não aumenta o risco da nefropatia induzida pelo contraste. O risco da utilização do contraste é a indução de redução da função renal, que pode acarretar em diminuição da eliminação deste medicamento, que tem 90% de sua depuração pelos rins. Isto pode aumentar o risco para desenvolver acidose lática. Recomenda-se que este medicamento seja suspenso por 48 horas antes e após a injeção do contraste iodado. Pacientes com boa função renal e sem fatores de risco para acidose lática podem reintroduzir o medicamento após 48 horas. Em pacientes com algum fator de risco ou com disfunção renal prévia deve-se assegurar que não houve nefropatia induzida pelo contraste antes de se reintroduzir o medicamento Jejum Todos os pacientes que irão realizar exames com contraste na Unidade de Diagnóstico por Imagem devem estar em jejum de pelo menos 6 horas. 4. CONDUTA NAS REAÇÕES ADVERSAS DE HIPERSENSIBILIDADE ser feito 3 : Para avaliar uma possível reação ao contraste, cinco itens de avaliações imediatas devem Como o paciente se parece/aparência? O paciente pode falar? Como soa a voz do paciente? Como está a respiração do paciente? Como está a força e a taxa de pulso (pulsação) do paciente? Como está a pressão arterial do paciente? Versão 1.0 Página 9 de 13

11 O tratamento das reações adversas vai depender do tipo de manifestação clinicas apresentada pelo paciente. Caso o paciente apresente apenas sinais e sintomas cutâneos, como prurido, urticária e angioedema, os anti-histamínicos anti-h1 associados ou não aos corticoides podem ser úteis no controle do quadro 4 : REAÇÕES LEVES MODERADAS GRAVES Idiossincráticas (anafilactóides) Não Idiossincráticas (quimiotóxicas) Cuidados Prurido, eritema e urticaria com ou sem angioedema. Sensação de calor, sudorese, alteração do gosto, palidez, náuseas, vômitos, tontura, flebite. Observação e tratamento sintomático, se necessário. Imediatamente leve de apresentação mais intensa, taqui e bradicardia, hiper e hipotensão arteriais moderadas, tosse, taquipneia e dispneia. Vômitos persistentes e hipotensão com bradicardia. Tratamento medicamentoso, observação cuidadosa no serviço de radiologia. Acionar equipe de apoio. Fonte: MARTÌN, C. M. et al, Edema de glote, broncoespasmo, edema pulmonar, taqui e bradicardia, hipotensão arterial acentuada, arritmia, sincope, parada cardiorrespiratória, perda de consciência e convulsão. Arritmia, depressão miocárdica, convulsão. Suporte terapêutico de emergência, hospitalização. *As reações tipo leves (alérgicas ou não alérgicas) não requerem tratamento médico, mas podem evoluir para uma reação mais severa. Sinais vitais devem ser observados para detectar hipotensão 3. ** Paciente que apresentar reação alérgica leve deve ser observado por 20 a 30 minutos, ou o tempo que for necessário, para garantir a estabilidade ou recuperação clínica. Nas reações cutâneas alérgicas leves, o uso de anti-histamínico pode ser instituído 3. Versão 1.0 Página 10 de 13

12 5. CUIDADOS COM O PACIENTE ANTES DE UMA ANGIOTOMOGRAFIA Verificar a identidade do paciente; Verificar se o paciente realizou o preparo indicado previamente; Verificar sinais vitais e anotar na ficha específica; Verifica se o acesso venoso tem menos de 24 horas e é do calibre adequado (abocath Nº20 ou mais calibroso). Caso não seja possível determinar o tempo do acesso deve-se providenciar um novo. A utilização de abocath Nº 22 não é indicada rotineiramente, mas na impossibilidade e obter um calibre maior pode ser considerada; Caso o paciente não possua o acesso instalado ou este não esteja de acordo com as normas, o técnico de enfermagem do serviço de imagem deverá providenciar o acesso; Deve-se dar preferência para as veias do antebraço e braço para infusão do contraste. Evita-se a fossa cubital por risco de o paciente dobrar o membro no momento do exame, porém, na impossibilidade de outros locais, este pode ser utilizado com as devidas orientações para o paciente e posicionamento correto do membro puncionado; Não se deve utilizar as veias dos membros inferiores; Não deve ser utilizado acesso central, a menos que o médico responsável avalie o risco/benefício e autorize por escrito (no formulário de contraste); Todas as linhas de infusão da bomba de contraste e os extensores utilizados para conexão no acesso devem ser do tipo Luer Lock (rosca) para resistirem a pressão da bomba de contraste; O paciente deve ser orientado a não movimentar o membro com o acesso durante o exame; O paciente deve ser orientado quanto as possíveis intercorrências e efeitos esperados do contraste durante o exame; Após fazer a instalação da bomba de contraste, o técnico de Enfermagem deve realizar o teste de infusão, administrando através da bomba 20ml de SF0,9% e observando o local da punção e também a reação do paciente; No momento do exame, o técnico de Enfermagem deve operar a bomba de infusão em conjunto com o técnico operador do tomógrafo. Através do monitor a bomba de contraste, deve ser acionada, no momento indicado pelo técnico que opera o tomógrafo, Versão 1.0 Página 11 de 13

13 observando o gráfico de infusão na tela do monitor, caso perceba elevação brusca da curva do gráfico a infusão deve ser interrompida imediatamente, pressionando o botão vermelho que controla a bomba de contraste e fica localizado logo abaixo da tela do monitor Principais medidas após extravasamento subcutâneo de contraste Elevação do membro afetado; Aplicação de compressas quentes nas primeiras três horas. Iniciar tratamento no setor de imagem e orientar a continuidade na enfermaria ou em casa no caso de pacientes externos; Aplicação de compressas frias após três horas do extravasamento. O tratamento com compressas frias deve ser de mantido de 2 a 3 dias; Caso o membro afetado apresente comprometimento visível da circulação (cianose, ausência de pulso), posterior ao local do edema e o paciente não esteja internado, deve ser encaminhado para a emergência do Serviço de Pronto Atendimento (SPA) para avaliação médica do plantonista. Em caso de paciente internado, o médico assistente deve avaliar a necessidade de avaliação cirúrgica. 6. ACOMPANHAMENTO MÉDICO E PROCEDIMENTOS EM CASOS DE REAÇÕES GRAVES Todos os exames com contraste realizados na devem ser supervisionados pelos médicos desta Unidade, conforme estabelece a legislação vigente 7-8. Em caso de exames de pacientes internados e de urgência em momentos em que não há médicos disponível na, o médico responsável pelo paciente da sua Unidade de origem deve acompanhar o exame presencialmente junto ao paciente. Em casos de reações graves encaminhar o paciente ao Serviço de Pronto Atendimento (SPA). Versão 1.0 Página 12 de 13

14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. HOCHHEGGER et. al. Meio de contraste, Reações indesejadas e condutas. IN: WERLANG, Henrique Z.; BERGOLI, Pedro Martins; MADALOSSO, Ben Hur. Manual do Residente de Radiologia. 2º ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, FELIX, Mara M. R.; MALAMAN, Maria Fernanda; ENSINA, Luis Felipe C. Diagnóstico das reações imediatas aos meios de contraste iodados: revisão da literatura. Brazilian Journal of Allergy and Immunology, 2013:1(6): AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY (ACR). ACR Committee on Drug and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media, Version 10.2, SAMPSON HA; MUÑOZ-FURLONG A; CAMPBELL RL, et. al. Second symposium on the definiton and management of anaphylaxi: summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disese/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin. Immunol. 2006;117:391-7 IN: FELIX, Mara M. R.; MALAMAN, Maria Fernanda; ENSINA, Luis Felipe C. Diagnóstico das reações imediatas aos meios de contraste iodados: revisão da literatura. Brazilian Journal of Allergy and Immunology, 2013:1(6): MARTÍN, Claudia M. et. al. Meios de contraste iodado: propriedades físico-quimicas e reações adversas. Rev. Acad. Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v.12, n.3, p , jul./set HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diretrizes Assistenciais: Manu Manual Prático sobre meios de contraste iodado em uso no Departamento de Diagnósticos por Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Versão eletrônica atualizada em fev/ Resolução Conselho Federal de Medicina nº 2107 de 25 de setembro de Define e normatiza a Telerradiologia. DOU 17 dez Resolução Conselho Nacional de Técnicos em Radiologia nº 11 de 20 de dezembro de Altera a Resolução nº 06 de 28 de maio de 2009 e dá outras providências quanto as competências ao Técnico e Tecnólogo em Radiologia. DOU 29 dez Versão 1.0 Página 13 de 13

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