Uso de contraste em DI Indispensável na maioria dos exames Radiologia contrastada Angiografia TC RM MN US! EV,, VO, ER, outros Útero, trompas, canais

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1 Extravasamento de contraste: como prevenir e tratar Giuseppe D Ippolito Escola Paulista de Medicina Hospital São Luiz scoposl@uol.com.br

2 Uso de contraste em DI Indispensável na maioria dos exames Radiologia contrastada Angiografia TC RM MN US! EV,, VO, ER, outros Útero, trompas, canais lacrimais, ductos salivares

3 Contrastes EV Iônicos Contrastes em TC Não iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turca Contrastes VO Positivos: Bário, iodo á 5% Negativos: Água, leite, outros Contraste endoretal Positivo: iodo á 5% Negativo: água ou S.F.

4 Apenas água: 1L + agradável - efeitos colaterais Suficiente Rec angiográficas Contraste VO Contraste positivo (I 5%) Pós-operatório recente Pancreatite aguda (após 72hs) Suspeita de abscesso Suspeita de fístula Casos selecionados

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6 Indicações de contraste não-iônico TC de torax e/ou abdome com contraste EV Antecedentes alérgicos leves ao contraste Paciente inconsciente ou não comunicante Crianças até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos) Idosos acima de 70 anos Creatinina: 1,5-2,5 (entre 1,5 2,5 usar protocolo específico) Drogas nefrotóxicas (ex. metformina) Cardiopatia Asma (DPOC) Anemia falciforme Mieloma múltiplo

7 TC Helicoidal Contraste Iodado x Não Iônico O uso de contraste não iônico na TC helicoidal reduz os movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações alérgicas. Stockberger S. Radiology 1998; 206:

8 Contrastes em TC: doses EV 2ml/Kg de peso (abdome e torax) 1ml/kg de peso (outros) Crianças: ver tabela Oral 1 2 Litros Endoretal 500 ml á 1 Litro, diluído á 5-10%

9 TC Helicoidal Velicidade de Injeção EV do Contraste Mínimo adulto: 2 ml/seg Criança: 1 1,5 ml/seg Fase portal: 3 ml/seg Fase arterial: 4-5 ml/seg Perfusão: 6 ml/seg

10 Porquê aumentar a velocidade de injeção na fase arterial? Tempo curto de aquisição (20-30 segundos) exige uma maior rapidez para injetar um volume adequado de contraste. Exemplo para um tempo de aquisição de 25 : 2ml/seg: 50 ml 3ml/seg: 75 ml 4ml/seg: 100 ml

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12 Uso crescente da bomba injetora Porquê usar a bomba injetora? Necessário para introduzir um volume de contraste desejado no tempo disponível. Injeção manual: até 2ml/seg. Fluxo contínuo e homogêneo Melhor contrastação e melhor eficácia diagnóstica Possibilidade de flush com S.F. Reduz risco de flebite Menor manipulação do contraste e dos dispositivos Menor risco de contaminação

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14 Uso da bomba injetora e extravasamento Taxa de extravasamento do contraste EV na TC 0,3% (11/3560) Injeção manual: 0,2% (2/920) Injeção com a bomba: 0,3% (9/2.640) Departamento de Radiologia da Universidade do Kuwait Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14:

15 Uso da bomba injetora e extravasamento Frequência crescente com a bomba injetora? Talvez, mas porquê? Na injeção manual observa-se + de perto a injeção do contraste e nota-se qualquer aumento de resistência, prevenindo extravasamentos maiores.

16 Fatores relacionados ao Velocidade de injeção? Calibre da canula? extravasamento Gelco x butterfly? Local da punção? Qual é o fator + importante? Tempo de cateterização? Outros?

17 Fatores relacionados ao extravasamento O fator + importante: Quem puncionou? Enfermagem da radiologia Treinamento adequado Maior experiência Reduz risco e gravidade de extravasamento Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14:

18 Fatores relacionados ao Velocidade de injeção? NÃO extravasamento % de extravasamento < 3 ml/seg.: 0,3% % de extravasamento até 3-5 ml/seg.: 0,3% Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14:

19 Fatores relacionados ao Calibre da canula? NÃO (18 X 20g) extravasamento % de extravasamento para 18G: 0,3% % de extravasamento para 20G: 0,3% Mas para calibres menores (>22g) aumenta o risco de extravasamento Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14:

20 Fatores relacionados ao Local da punção: extravasamento Maior % de extravasamento Dorso da mão Punho Pé e tornozelo Menor quantidade de tec.celular subcutâneo (= menor sustentação) Veias mais finas e fragéis

21 Outros fatores relacionados ao Relacionados á técnica extravasamento Punções múltiplas Butterfly Punção há mais de 20 horas Relacionados ao paciente Idade dos pacientes: crianças e idosos Pacientes emagrecidos ou caquéticos Pacientes muito obesos ou edemaciados Pacientes confusos, sedados ou não contactantes Diabetes e outras arteriopatias

22 Frequência de extravasamento na literatura e Literatura nos nossos serviços (HSP e HSL) Miles SG, 1990: 0,1% Sinan T, 2005: 0,3% Cohan RH, 1996: 0,4% Federle M. 1998: 0,9% 1 a 9 extravasamentos a cada exames

23 HSP (11 BI x 11 Manual 5 não informados) (5 BI x 12 Manual) (8 BI x 5 Manual) TC c/c x ano: 0,027% - 0,013%) Subnotificação?

24 HSL 2009 TC: 0,54% RM: 0% 2010 TC: 0,42% RM: 0%

25 Cuidados com o uso de bomba injetora Usar veia antecubital calibrosa Usar Gelco G Monitorização no início da injeção pela enfermagem NÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 hs NÃO usar butterfly NÃO usar intracath ou portocath NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo. NÃO repuncionar mais que 3 vezes.

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28 Extravasamento de contraste: sinais clínicos Dor em queimação no momento da injeção Abaulamento e edema no local da punção Redução da perfusão distal Parestesia Perda da força muscular Bolhas na pele (sinal tardio/complicação)

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30 Extravasamento: Tratamento Calor x Frio: não há consenso Calor = vasodilatação e maior reabsorção do líquido e edema Frio = vasoconstrição e limitação da inflamação Nosso protocolo Terminar o exame Calcular volume extravasado: TC axial e topograma Informar paciente Preencher ficha de extravasamento Orientar os cuidados

31 Volume = L x T x AP x 0,523 L T AP

32 Extravasamento: conduta inicial Calcular volume extravasado: topograma e corte axial Elevação do membro afetado acima do coração Gelo: (aplicações de min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias Frio produz vasoconstrição e limita a inflamação Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml) Diclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horas Irudoid 3x dia no local do extravasamento Preencher formulário de registro de extravasamento ESUR Guidelines. Eur radiol 2002; 12:

33 FORMULÁRIO DE EXTRAVASAMENTO DE MEIO DE CONTRASTE Data: / / IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: Data de nascimento: / / Idade: Sexo: Telefone para contato: Medico solicitante: Telefone: DADOS GERAIS Exame: Indicação: Contraste utilizado: Volume extravasado estimado: Local da punção: OBSERVAÇÃO CLÍNICA Conduta tomada: Evolução precoce (2 a 4 h): Evolução Tardia (contato por telefone ou pessoalmente) Equipe da tomografia: Médico: Técnico: Enfermagem:

34 TC - CONTROLE DE EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE ITA DO.114 ANO: Etiqueta Contraste Vol / Tipo Tratamento (Protocolo) Observações/Destino Médico

35 Extravasamento: conduta inicial Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas seguintes situações : Volumes extravasados > 30 ml para contrastes iônicos ou 100 ml para não iônicos. Formação de bolhas na pele. Perfusão tissular alterada. Aumento da dor após 2 á 4 horas. Alteração da sensibilidade distal ao local do tratamento (por compressão mecânica). Estes são indícios de síndrome compartimental!

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37 Extravasamento: conduta tardia Ligações diárias até resolução das manifestações para avaliar: Dor residual Bolhas Eritema ou alterações da cor da pele Alteração da sensibilidade Alteração da temperatura Avisar o médico que solicitou o exame Acompanhamento até resolução do processo

38 Extravasamento de Gd Muito raro Menor número de exames com bomba injetora Mesma velocidade de injeção Porém com menor volume (efeitos menos graves) Novos contrastes não iônicos Conduta semelhante ao contraste iodado

39 Resumo Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento. A velocidade de injeção não inluencia na % de extravasamento. Cuidados específicos previnem o EMC Calcular com precisão o volume extravasado Adotar conduta preconizada no protocolo Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para adoção de medidas de redução do EMC - treinamento)

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