Desafios clínicos cardiológicos: Um doente com hipoxémia

Transcrição

1 Desafios clínicos cardiológicos: Um doente com hipoxémia Mariana Faustino 30 de Abril de 2013 Hospital Fernando Fonseca Serviço de Cardiologia Director: Prof. Doutor Victor Gil

2 Caso clínico 75 anos, sexo masculino Sem antecedentes pessoais relevantes Internado electivamente para artroplastia da anca direita 4º dia pós operatório, quando inicia marcha: Dispneia, polipneia e dessaturação arterial de oxigénio (80%)

3 Caso clínico Exame objectivo: TA 120/70mmHg, FC 88bpm, FR 30cpm, Saturação periférica de O2 80% Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações Membros inferiores sem edemas Gasimetria (O 2 a 5L/min): ph 7.54, pco 2 22mmHg, po 2 47mmHg, oxissaturação 85% Restantes análises de sangue sem alterações relevantes nos parâmetros hematológicos e bioquímicos

4 Caso clínico ECG:

5 Caso clínico Radiografia de torax:

6 Caso clínico Ecocardiograma transtorácico: Sem sobrecarga das cavidades direitas e sem hipertensão pulmonar

7 Caso clínico Hipóteses de diagnóstico?

8 Caso clínico Evolução: Admitido na Unidade de Cuidados intensivos Cardíacos Terapêutica Enoxaparina 1mg/kg 12/12h Oxigenoterapia 15L/minuto Estabilidade hemodinâmica Resolução da dispneia Períodos de hipoxémia (sato2=85%), não corrigido com oxigénio?

9 Caso clínico TC torácica de alta resolução: Pequenos defeitos de repleção na artéria lobar média e lobar inferior direita. Dilatação ligeira da aorta ascendente (40mm). Hipótese de diagnóstico: embolia pulmonar

10 Caso clínico Hipótese diagnóstico: Shunt direito-esquerdo Ecocardiograma de contraste transesofágico Aneurisma do septo interauricular; Passagem de fluxo na porção mais superior da membrana, junto à emergência da veia cava superior Basal Após soro agitado

11 Caso clínico Hipótese diagnóstico: Shunt direito-esquerdo Ecocardiograma de contraste transtorácico Basal Após soro agitado Apical 4 câmaras, antes e após administração de soro agitado

12 Caso clínico Mas A hipoxemia surge em posição sentada ou semi-sentada Normoxémia em decúbito? Para esclarecer a variação posicional da saturação arterial de oxigénio Ecocardiograma transesofágico na mesa basculante

13 Caso clínico Decúbito dorsal a zero graus PaO mmHg Mesa basculante a 65 graus PaO2 para 43mmHg

14 Caso clínico Decúbito dorsal a zero graus PaO 2 para 65-70mmHg Mesa basculante a 65 graus Diminuição PaO 2 para 43mmHg

15 Caso clínico E a embolia pulmonar? TC tórax alta resolução (após 3 semanas) Não se visualizam trombos pulmonares Cintigrafia de ventilação/perfusão Sem alterações da ventilação e da perfusão Provas funcionais respiratórias Sem alterações obstrutivas, restritivas ou de difusão

16 Diagnóstico final Platipneia ortodeóxia Associada a comunicação interauricular Aneurisma do septo interauricular Dilatação da aorta ascendente Aguarda encerramento percutâneo da comunicação interauricular

17 Platipneia ortodeóxia Platipneia ortodeóxia Síndrome caracterizada por diminuição da pressão arterial de O2 com a passagem da posição de decúbito para ortostatismo, Resulta de um mecanismo de shunt direita-esquerda, geralmente de origem cardíaca solução de continuidade no septo interauricular Ocorre na ausência de hipertensão pulmonar. Entidade rara, descrita em 1949, provavelmente subdiagnosticada Mecanismos fisiopatológicos pouco esclarecidos?

18 Platipneia ortodeóxia? Mecanismos que alteram o fluxo fisiológico em ortostatismo 1. Alteração da direcção do fluxo de entrada na aurícula direita 2. Alteração das condições de pressão/ compliance na AD

19 Platipneia ortodeóxia Mecanismos que alteram o fluxo fisiológico em ortostatismo 1. Alteração da direcção do fluxo de entrada na aurícula direita Alinhamento do fluxo das veias cavas superior ou inferior e o orifício comunicante do septo interauricular Horizontalização do Septo SIA de espessura elevada Rede de Chiari volumosa Persistência da Válvula de Eustáquio Aneurisma do septo interauricular Dilatação da aorta ascendente Pneumectomia Cifoescoliose

20 Platipneia ortodeóxia SIA espessado e Rede de Chiari volumosa Decúbito Decúbito Semi-decúbito Shakur R. Eur J Echocardiogr. 2008

21 Platipneia ortodeóxia Mecanismos que alteram o fluxo fisiológico em ortostatismo 1. Alteração da direcção do fluxo de entrada na aurícula direita Alinhamento do fluxo das veias cavas superior ou inferior e o orifício comunicante do septo interauricular Horizontalização do Septo SIA de espessura elevada Rede de Chiari volumosa Aneurisma do septo interauricular Persistência da Válvula de Eustáquio Dilatação da aorta ascendente Pneumectomia Cifoescoliose

22 Platipneia ortodeóxia Válvula de Eustáquio proeminente

23 Platipneia ortodeóxia Mecanismos que alteram o fluxo fisiológico em ortostatismo 1. Alteração da direcção do fluxo de entrada na aurícula direita Alinhamento do fluxo das veias cavas superior ou inferior e o orifício comunicante do septo interauricular Horizontalização do Septo SIA de espessura elevada Rede de Chiari volumosa Aneurisma do septo interauricular Persistência da Válvula de Eustáquio Pneumectomia Cifoescoliose Dilatação da aorta ascendente

24 Platipneia ortodeóxia Mecanismos que alteram o fluxo fisiológico em ortostatismo 2. Alteração das condições de pressão e compliance na aurícula direita Efeito da gravidade sobre a aorta, comprimindo a aurícula, sobretudo se dilatação da raiz da aorta e aorta ascendente.

25 Platipneia ortodeóxia Dilatação da aorta ascendente Shiraishi Y. JACC Cardiovasc Imaging. 2012

26 Platipneia ortodeóxia Dilatação da aorta ascendente Decúbito Semi-decúbito Shiraishi Y. JACC Cardiovasc Imaging. 2012

27 Platipneia ortodeóxia Mecanismos que alteram o fluxo fisiológico em ortostatismo 2. Alteração das condições de pressão e compliance na aurícula direita Efeito da gravidade sobre a aorta, comprimindo a aurícula, sobretudo se dilatação da raiz da aorta e aorta ascendente. Embolia pulmonar Derrame pericardico loculado Estenose tricúspide Mixoma auricular direito...

28 Platipneia ortodeóxia Em resumo: Defeito do septo interauricular + Dilatação da aorta ascendente Aneurisma do septo interauricular Septo interauricular de espessura aumentada Terá realmente ocorrido embolia pulmonar???

29 Conclusão Diagnóstico de platipneia ortodeóxia exige um elevado índice de suspeição Hipótese a considerado no diagnóstico diferencial da hipoxémia inexplicada Ecocardiograma transesofágico na mesa basculante estabelece a correlação entre a pressão arterial de oxigénio e alterações anatómicas, funcionais e hemodinâmicas induzidas pelo ortostatismo