Qual o Fluxograma da Dor Torácica na Urgência? Pedro Magno

Transcrição

1 Pedro Magno

2 - EUA: recorrências ao S. Urgência / ano - : 8-10% do total destas recorrências ao S. Urgência Pitts SR, US Dept of Health and Human Services, Doentes com enfarte do miocárdio c/ alta indevida do SU Mortalidade: 25% Lee TH, NEJM 2000.

3 - 5.5~5.8 milhões de visitas a SU / ano - Doença coronária: 11-39% destes casos - Patologia cardiológica: 45-50% destes casos Kachintorn U. J Gastroenterol Hepatol Sheps DS. Psychosom Med. 2004

4 - Etiologia cardiológica Síndrome coronário (c/ vs s/ ST) Síndrome aórtico agudo Trombo-embolismo pulmonar Patologia do pericárdio Patologia valvular

5 - Etiologia não cardiológica Kontos MC, Mayo Clin Proc. 2010

6 Chest pain is one of the few disease processes in which patients may initially appear to be well but in fact have an underlying life-threatening condition. Qual o Fluxograma da Dor Torácica na Urgência? Chest pain is one of the few disease processes in which patients may initially appear to be well but in fact have an underlying short-term life-threatening condition. Kontos MC, Mayo Clin Proc. 2010

7 Chest pain is one of the few disease processes in which patients may initially appear to be well but in fact have an underlying life-threatening condition. Qual o Fluxograma da Dor Torácica na Urgência?? Sintoma benigno vs maligno Diagnóstico etiológico Prognóstico imediato

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9 - Avaliação da dor torácica

10 - Avaliação da dor torácica

11 - Avaliação da dor torácica

12 Screening da dor torácica Sim Avaliação médica sumária Triagem: Avaliação inicial de risco - Dor em curso ou sintomas < 60 dias - Sintomas vegetativos (sudorese, náusea, dispneia, perda consciencia) - Dor moderada - Desejo expresso de falar c/ médico Não Avaliação médica de rotina Sintomas de risco elevado presentes - Dor em curso - Angor típico - Angor atípico - Dor > 20 minutos - Dor intensa - Sintomas vegetativos 48h 3-15 dias dias > 60 dias Avaliação médica urgente Avaliação médica de rotina Até 72h Até 15d

13 - Angor típico Dor / Desconforto 1. Localização retrosternal 2. Agravamento por esforço / stresss emocional 3. Alívio c/ repouso - Angor atípico Dor / Desconforto com 2/3 características típicas + Frequente - Idoso - S. Demencial - Diabetes mellitus - Insuf. renal crónica - não anginosa 1 Características típicas

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15 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA

16 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV

17 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV

18 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV

19 EAM c/ ST (Algoritmo)* Qual o Fluxograma da Dor Torácica na Urgência?

20 Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV

21 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV

22 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Não Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV

23 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Não Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Outros diagnósticos potencialmente graves - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia Pneumotórax Patologia Abdominal SAV - Semiologia tórax - Rx tórax Outra Especialidade

24 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sim Não Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Outros diagnósticos potencialmente graves - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia Pneumotórax Patologia Abdominal SAV - Semiologia tórax - Rx tórax Outra Especialidade

25 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sim Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Síndrome coronário agudo s/ ST Síndrome aórtico agudo Trombo-embolismo pulmonar - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV Patologia do pericárdio

26 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sim Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Síndrome coronário agudo s/ ST Síndrome aórtico agudo Trombo-embolismo pulmonar - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV Patologia do pericárdio Tamponamento Cardíaco

27 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sim Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Tamponamento pericárdico - Dispneia / Cansaço - Choque - Ingurgitamento jugular - Pulso Paradoxal - ECG - QRS baixa voltagem - QRS alternans - Rx tórax PA - ICT elevado - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV Ecocardiograma TT

28 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sim Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Trombo-embolismo pulmonar - opressiva / pleurítica - Síncope - Dispneia - Factores predisponentes: - TVP - Cirg. Recente - Tabagismo + contracepção oral - Doença oncológica / Trombofilia - ECG - T negtv V1-V4 - S1Q3T3 - Bloqueio ramo direito His / DDDE - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV - D-Dimeros - Negtv. Exclusão - Gasimetria - Angio-TC tórax - Ecocardiograma TT/TE - Se Angio-TC OFF - Disf. renal

29 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sim Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Sind. Aórtico agudo - Dor c/ irradiação dorsal / abdominal - Dor tipo rasgar / cortar - Sensação morte eminente - Défice neurológico de novo - Isquemia multi-organica - Assimetria pulsos / PA - Sopro insuf. valvular aórtica - Patologia prévia da aorta - Marfan / Ehler Danlos - V. aórtica bicúspide - Rx tórax PA c/ mediastino - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV - Angio-TC tórax - Eco-Transesofágico - (RMN Cardíaca)

30 Clínica sugestiva de patologia cardio-vascular Sim Sem ST 1º ECG (< 10 minutos) Monitorização cardíaca Oximetria Acesso EV Doseamento troponina Rx tórax PA ST / BCRE novo EAM ST (Algoritmo)* Sínd. coronário agudo sem ST 1. Características da dor 2. Doença coronária prévia 3. Sexo masculino / Idade avançada 4. Factores de risco Cardiovascular - Instabilidade Hemodinamica - Alteração ritmo cardíaco - Dispneia SAV

31 - Angor típico - Angor atípico - não anginosa

32 não anginosa

33 Sínd. coronário agudo sem ST - Características da dor - Perfil de risco CV (anamnese + ex. físico) - ECGs seriados - Troponinas seriadas - Scores risco * Estratificação de risco * Risco elevado Risco intermédio Risco baixo (TIMI score 3) - Admissão p/ UCIC - Terapeutica optimizada - Unidade Dor Toracica / c/ ECG contínuo - Terapeutica optimizada - ECGs seriados - Troponinas seriadas - Alta - Avaliação rotina Coronariografia Risco baixo Sim - Dor recorrente - Disritmias ventriculares - ECG c/ ST/T dinamico - Troponina + Não - Teste de isquemia - Angio-TC coronário Risco alto

34 - Dor típica - Disritmias ventriculares - ECG c/ ST/T dinamico - Troponina + Sínd. coronário agudo sem ST - Dor não típica - 1º ECG não diagnóstico - Troponina inicial negtv. - Admissão p/ UCIC - Terapeutica optimizada - Unidade / c/ ECG contínuo - ECGs seriados - Troponinas seriadas Coronariografia - Dor recorrente - Disritmias ventriculares - ECG c/ ST/T dinamico - Troponina + - Sem recorrencia de dor - ECG sem alterações relvts. - Troponina negtv. - Teste de isquemia - Angio-TC coronário - Alta - Avaliação de rotina Risco baixo Risco alto

35 Estratificação de risco *

36 Estratificação de risco *

37 Estratificação de risco * -Idade 65 anos - 3 FRCV - 2 episódios de dor precordial nas 24h prévias - AAS nos 7 dias prévios - ECG com desvio ST 0,5 mm - Trop. + - Coronariografia prévia com lesões coronárias 50%

38 Estratificação de risco Qual o Fluxograma da Dor Torácica na Urgência? *

39 Estratificação de risco *

40 Conclusão - A avaliação da dor torácica é uma arte que pode/deve ser fundamentada em decisões suportadas por um fluxograma validado do ponto de vista clínico e científico.