PROTO COLO CLÍNICO AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM DOR TORÁCICA. Vinício Elia Soares Coordenador Executivo da Rede de Cardiologia

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1 PROTO COLO CLÍNICO AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM DOR TORÁCICA Vinício Elia Soares Coordenador Executivo da Rede de Cardiologia Versão 2017

2 2 Objetivos Sistematização, de maneira objetiva, de condutas em pacientes com dor torácica (ou desconforto torácico) nos serviços de emergência da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (UPA, CER, Emergências Hospitalares). Protocolos outros relacionados ao atual Abordagem inicial de pacientes com síndromes coronárias isquêmicas agudas. Síndromes coronárias isquêmicas agudas sem supra de ST. Síndromes coronárias isquêmicas agudas com supra de ST. Considerações iniciais Dor torácica (ou desconforto torácico) motiva um grande número de atendimentos em serviços de emergência. Tanto condições de baixo risco quanto condições ameaçadoras da vida podem se manifestar com dor torácica (tabela 1). O não reconhecimento, com consequente liberação indevida dos serviços de emergência, de pacientes de alto risco (SCIA, dissecção aórtica, embolia pulmonar, pericardite,... ) pode ter consequências catastróficas. Ações de natureza prática Condições de alto risco, com ameaça à vida devem ser imediatamente identificadas. A hipótese diagnóstica inicial dessas condições é baseada principalmente na avaliação clínica com apoio de alguns métodos complementares (tabelas 2 e 3). Fatores de risco para doença ateroesclerótica e eventos coronarianos prévios aumentam a possibilidade de etiologia isquêmica (tabela 3). Persistindo a dúvida sobre a possibilidade de etiologia isquêmica da dor torácica o paciente deverá permanecer em observação na unidade de saúde. Repetição de traçados eletrocardiográficos e determinações seriadas de marcadores de necrose devem ser realizadas. Eventualmente outros recursos diagnósticos, de acordo com julgamento clínico, podem ser considerados (figura 1).

3 3 Caso o paciente permaneça estável e o diagnóstico não tenha sido estabelecido, ao cabo do período de observação, um teste provocativo de isq u e m i a (e r g o m e t r i a, e c o d e e s t r e s s e,...), i d e a l m e n te, d e ve s e r r e a l iz a d o. A liberação do paciente do serviço de emergência pode acontecer com segurança caso o teste provocativo não evidencie isquemia (figura 1). Se as circunstâncias logísticas não permitirem realização do teste provocativo, o paciente deverá ser liberado com orientação para reavaliação clínica / cardiológica em breve período de tempo (idealmente no máximo em 48 horas). Referências I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Manejo Inicial da Síndrome Coronária Aguda). Arq. Bras. Cardiol. 2013, Volume 101, Nº 2, Supl. 3, Agosto Braunwd s Heart Disease: A Text Book of Cardiovascular Medicine. Tenth Edition (Approach to the Patient with Chest Pain). Sociedade Brasileira de Cardiologia: I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq. Bras. Cardiol. 2002, Volume 79, Supl. II, Agosto

4 4 Figura 1 Sequências na apresentação com dor torácica (ou desconforto torácico) DOR TORÁCICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dissecção aórtica pericardite/tamponamento embolia pulmonar pneumotórax hipertensivo rotura de esôfago PROTOCOLOS ESPECÍFICOS SCIA com supra de ST sem supra de ST PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DÚVIDA PERSISTE OBSERVAÇÃO CLÍNICA Monitorização do ritmo cardíaco ECG e marcadores (ctn / CK-MB) na chegada ECG e marcadores (ctn / CK-MB) de 4 a 6 horas após Em caso de recorrência de dor repetição imediata do ECG Rx de tórax, laboratório e eventualmente outros métodos SEM ISQUEMIA TESTE PROVOCATIVO DISPONÍVEL POSITIVO NEGATIVO HOSPITALIZAÇÃO LIBERAÇÃO TESTE PROVOCATIVO NÃO DISPONÍVEL LIBERAÇÃO COM ORIENTAÇÃO PARA REAVALIAÇÃO EM BREVE PERÍODO DE TEMPO

5 5 Tabela 01 Diagnóstico diferencial da dor torácica considerando origem e aspecto emergêncial ORIGEM DA DOR CONDIÇÕES CRÍTICAS EMERGÊNCIAS NÃO EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULAR SCIA com supra de ST Dissecção aórtica Tamponamento cardíaco SCIA sem supra de ST Pericardite Miocardite Doença cardíaca valvular Cardiomiopatia hipertrófica PULMONAR Embolia pulmonar Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax Mediastinite Pneumonia Derrame pleural Tumores torácicos Pneumomediastino GASTRINTESTINAL Rotura de esôfago Pancreatite Colecistite Síndrome de Mallory-Weiss Espasmo de esôfago Doença de refluxo Úlcera péptica Cólica biliar MUSCULOESQUE- LÉTICA Contratura muscular Fratura de costela Artrite Costocondrite NEUROLÓGICA Compressão de raiz espinhal Herpes zoster Neuralgias OUTRAS Distúrbios psicológicos

6 6 Tabela 02 Diagnóstico diferencial da dor torácica considerando manifestações clínicas e métodos complementares PATOLOGIA HISTÓRIA EXAME FÍSICO MÉTODOS COMPLE- MENTARES COMENTÁ- RIOS IAM COM SUPRA DE ST Desconforto ou dor torácica tipo opressiva, constrictiva, em queimação ou como facada Intensidade moderada / intensa Localização retroesternal / torácica não restrita Em repouso (frequentemente) ou desencadeada por emoções ou esforços físicos Início agudo, acentuação rápida e progressiva Irradiação para MMSS (E>D), dorso, pescoço, mandíbula, dorso, abdome (epigastro) Duração prolongada (mais que 15 / 30 min) Habitualmente sem alívio com nitratos ou repouso Muitas vezes acompanhada de sudorese, tonteira, náusea, vômito, dispnéia, fadiga Comum identificação de fatores de risco de doença cardiovascular ou eventos cardiovasculares prévios Aparência de doença grave Agitação, ansiedade Hipotensão, hipertensão Taquicardia, bradicardia Sudorese Má perfusão periférica B4 (disfunção diastólica), B3 (disfunção istólica), ss apical, hipofonese de bulhas Estertores pulmonares (Killip > I) Turgência jugular ECG com supra de ST sustentado ou bloqueio de ramo Habitualmente desenvolvimento subsequente de onda Q de necrose no ECG Arritmias (ES, TV,...) Elevação típica de marcadores de necrose (curva com elevação e queda) Apresentações atípicas podem ocorrer em mulheres, idosos, diabéticos Dispnéia, síncope, eventos neurológicos, sintomas digestivas podem ser eventualmente mais exuberantes que o desconforto torácico IAM SEM SUPRA DE ST Mesmas características do IAM com supra de ST Mesmas manifestações objetivas do IAM com supra de ST ECG com supra de ST transitório ou infra de ST (mais comum) Inversão de onda T Arritmias (ES, TV,...) Mesmas considerações do IAM com supra de ST

7 7 PATOLOGIA HISTÓRIA EXAME FÍSICO MÉTODOS COMPLE- MENTARES COMENTÁ- RIOS Habitualmente sem desenvolvimento subsequente de onda Q de necrose Elevação de marcadores de necrose (curva com elevação e queda) Elevação de troponina sem elevação de CK-MB caracteriza dano ou infarto miocárdico mínimo ANGINA INSTÁVEL Desconforto ou dor com as mesmas características do IAM (localização, irradiação, sensações) Intensidade leve / moderada / intensa Ocorrência em repouso ou com fatores desencadeantes com limiares progressivamente menores ou com repetições mais frequentes e mais intensas das crises anginosas Duração intermediária (menos que 20 min) Resposta variável ao nitrato e repouso Eventualmente sudorese, tonteira, náusea, vômito, desconforto respiratório (menos que no IAM) Comum identificação de fatores de risco de doença cardiovascular ou eventos cardiovasculares prévios Mesmas considerações do IAM com magnitude dos eventos de uma maneira geral menos exuberante Alterações de ST/T Eventualmente arritmias ECG pose ser normal Sem elevação de marcadores de necrose ECG normal, isoladamente, não descarta evento coronário agudo

8 8 PATOLOGIA HISTÓRIA EXAME FÍSICO MÉTODOS COMPLE- MENTARES COMENTÁ- RIOS ANGINA ESTÁVEL Desconforto ou dor com as mesmas características do IAM (localização, irradiação, sensações) Intensidade leve / moderada Ocorrência desencadeada por emoções, esforços físicos, frio, alimentação, decúbito (não ocorre em repouso) Duração breve (menos que 2 / 10 min) Alívio com nitratos ou repouso Comum identificação de fatores de risco de doença cardiovascular ou eventos cardiovasculares prévios Aparência geral e sinais vitais eventualmente alterados durante o evento isquêmico (rápido retorno ao padrão habitual com alívio da isquemia) Eventuais e transitórias alterações de ST/T (rápido retorno ao padrão habitual com alívio da isquemia) ECG pode ser normal Desconforto respiratório e / ou fadiga podem ser manifestações de isquemia na ausência de dor ou desconforto torácico (equivalente anginoso) PERICARDITE Dor pleurítica, penetrante, acentuada com mudanças na postura ou com a movimentação, eventualmente recorrente Sem alívio com nitratos / narcóticos, melhora com AINH Muitas vezes antecedida de quadro viral Atrito pericárdico Eventualmente sinais de tamponamento (turgência jugular, hipotensão, pulso paradoxal, hipofonese de bulhas) Eventualmente evidências clínicas de derrame pleural Supra de ST sem correlação entre paredes no ECG, sem efeito recíproco, muito comum infra de PR (habitualmente mais nítido em D2) Elevação de marcadores de necrose (miocardite associada) Elevação de marcadores inflamatórios Derrame pleural no eco (ausência de derrame não afasta o diagnóstico) Diagnóstico diferencial com IAM e risco de tamponamento com administração equivocada de fibrinolíticos na pericardite

9 9 PATOLOGIA HISTÓRIA EXAME FÍSICO MÉTODOS COMPLE- MENTARES COMENTÁ- RIOS DISSECÇÃO AÓRTICA Dor com início abrupto, excruciante, com intensidade máxima já no início do quadro ( rasgando ), pode migrar (evolução da dissecção) e irradiar para o dorso (região interescapular) HPP de HAS, doenças do colágeno Hipertensão, hipotensão Hipoperfusão periférica Assimetria de pulsos Insuficiência aórtica, atrito pericárdico Tamponamento Derrame pleural Isquemia de membros AVE, neuropatia Alterações inespecíficas de ST/T Algumas vezes HVE no ECG Alargamento de mediastino no RX de tórax é muito comum na dissecção aórtica proximal Diagnóstico diferencial com IAM e risco de morte com administração equivocada de fibrinolíticos na dissecção aórtica ETE e / ou TC são métodos importantes no diagnóstico da dissecção aórtica EMBOLIA PULMONAR Início agudo com dispnéia e dor (dispnéia e ansiedade habitualmente chamam mais a atenção que a dor torácica) Dor anginosa (central) no cor pulmonale, dor pleurítica no infarto pulmonar Tosse é comum, eventualmente hemoptise Fatores de risco para trombose venosa profunda (imobilidade, cirurgia, gestação, anticoagulantes, câncer, insuficiência cardíaca, trombofilia) Dispnéia e ansiedade Taquipnéia, taquicardia, estertores pulmonares Sinais de cor pulmonale Sinais de trombose venosa profunda Insuficiência respiratória D-dímero tem valor preditivo negativo RX de tórax muitas vezes normal òpao 2, ñd(a-a) O 2 Troponina e BNP podem estar elevados (maior risco) Mortalidade elvada se não for reconhecida TC e cintigrafia auxiliam no diagnóstico Fibrinolíticos são indicados para embolia pulmonar complicada com choque ou disfunção do ventrículo direito

10 10 PATOLOGIA HISTÓRIA EXAME FÍSICO MÉTODOS COMPLE- MENTARES COMENTÁ- RIOS PNEUMOTÓ- RAX ESPON- TÂNEO Início abrupto de dor (muitas vezes pleurítica), dispnéia, tosse Intensidade máxima já no início Dor habitualmente lateral mas pode ser central em pneumotórax grande òmurmúrio vesicular, ñressonância na percussão, desvio da traquéia, enfisema subcutâneo insuficiência respiratória e choque com ñ de pressão venosa central RX de tórax define o diagnóstico do pneumotórax Diagnóstico do pneumotórax hipertensivo deve ser clínico Considerações em DPOC e VPPI ROTURA DE ESÔFAGO Dor com início abrupto, retroesternal, habitualmente antecedida de vômitos Dor pode ser epigástrica, irradiação pode ser a mesma da SCIA Dor persistente, piora com deglutição e flexão do pescoço História de doença de esôfago, alcoolismo, vômitos, ingestão de cáusticos, trauma, imunodeficiência, iatrogenia Dispnéia Síndrome de resposta inflamatória sistêmica, insuficiência respiratória, choque (geralmente após 24 horas) RX de tórax define o diagnóstico do pneumotórax Diagnóstico do pneumotórax hipertensivo deve ser clínico Doenças do esôfago são relativamente comuns mas a rotura nem tanto Diagnóstico precoce reduz a mortalidade

11 11 Tabela 03 Probabilidade de síndrome coronária isquêmica aguda ALTA PROBABILIDADE PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA BAIXA PROBABILIDADE HISTÓRIA Sintomas (dor / desconforto em tórax / MSE) com as mesmas características de prévio evento isquêmico Diagnóstico previamente estabelecido de doença coronária (IAM, angioplastia, revascularização cirúrgica) Dor (ou desconforto) em tórax (ou MSE) como sintoma principal Idade > 70 anos Sexo masculino Diabete mellitus Outros que não de probabilidade alta ou intermediária EXAME FÍSICO Sopro de IM transitória, hipotensão, sudorese, estertores pulmonares Doença vascular em outros leitos (carótidas, artérias de MMII,...) Desconforto torácico reproduzido pela palpação ECG Desvio do segmento ST ou inversão de onda T (alterações agudas ou presumivelmente agudas) Ondas Q, depressão de ST, inversão de onda T Alterações pouco expressivas de onda T ECG normal MARCADORES Elevação de troponina ou de CK-MB Sem elevação de troponina ou de CK-MB Sem elevação de troponina ou de CK-MB

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