27/04/2016. Diagnóstico e Tratamento da Tromboembolia Pulmonar (TEP) Aguda. Métodos de Diagnóstico na TEP. Efeito da TC no diagnóstico da TEP

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1 Diagnóstico e Tratamento da Tromboembolia Pulmonar (TEP) Aguda Hugo Hyung Bok Yoo Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista-UNESP Métodos de Diagnóstico na TEP Arteriografia pulmonar Flebografia Cintilografia V/Q Ecocardiografia Ultrassonografia MMII Dímero D TC detector simples RM Probabilidade Clínica TC multidetectora SPECT V/Q Hoje Efeito da TC no diagnóstico da TEP n=880 com TEP (EUA) Angio TC: 88% Arteriografia: 4,8% Cintilo V/Q: 4,4% TVP: 2,7% Angio RM: 0,% Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 20;57:

2 Cintilografia Pulmonar V/Q Gestantes, alérgicos, doença renal grave, mieloma, claustrofóbicos e obesos Normal exclui TEP Alta probabilidade confirma TEP RX tórax normal: cintilografia perfusional Diagnóstico em 30-50% dos casos Ecocardiografia Estratificação de risco Se normal, exclui TEP como causa de instabilidade hemodinâmica Diagnóstico diferencial (Choque) Dímero D Elevado Elevado Dímero D Normal Idade avançada Gravidez Traumas Pós-operatório Neoplasia Estados Inflamatórios Pode ser TEP?? Não deve ser TEP! 2

3 Sensibilidade de Dímero D para TEP: efeito da localização do êmbolo de Monyé et al. AJRCCM 2002;65:345-8 Dímero D ajustado para idade 3346 com suspeita de TEP Idade x 0 µg/l (>50 anos) Exclusão de 6,4% para 30% ( 75 anos) Righini M et al. JAMA 204; 3:7-24 Ultrassonografia Compressiva MMII Sensibilidade > 90% e Especificidade 95% (sintomáticos) Detecção TVP em 30-50% com TEP TVP proximal: anticoagulação sem teste adicional Instáveis, TC contra indicada (contraste, irradiação) Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2007; 46:

4 Quadro clínico inespecífico Sinais/Sintomas Com TEP (n=880) Sem TEP (n=528) Dispneia 50% 5% Dor Pleural 39% 28% Tosse 23% 23% Febre 0% 0% Hemoptise 8% 4% Síncope 6% 6% Dor/Sinal TVP 30% 23% Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 20;57: Suspeita de TEP na sala de emergência 65% Não Confirmados 35% Confirmados Konstantinides SV, et al. J Am Coll Cardiol 206; 67: Regra de Predição Clínica para TEP Critério de Wells Original Simplificada TEP/TVP prévia,5 FC 00 bpm,5 Cirurgia/Imobilização < 4 semanas,5 Hemoptise Cancer ativo Sinais TVP 3 TEP provável 3 Baixa < 2 Intermediária 2-6 Alta > 6 TEP Improvável 4 0- TEP Provável > 4 2 4

5 Confirmação de TEP (Probabilidade Pré-Teste) Alta Probabilidade: 65% Intermediária Probabilidade: 30% Baixa Probabilidade: 0% TEP Provável: 50% TEP Improvável:2% Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83: Ceriani E et al. J Thromb Haemost 200; 8: Angio TC Sensibilidade 83%-00% e Especificidade 89-96% Superdiagnóstico Falsos positivos (26%) Stein PD et al. NEJM 2006;354: Wiener RS et al. Arch Intern Med 20; 7 (9): Hutchinson BD, et al. AJR 205;205:27-7 Taxa/ adultos Complicações da anticoagulação 6 Angio TC Gerais GI 2 Trombocitopenia IC Wiener RS et al. Arch Intern Med 20; 7 (9):

6 SPECT V/Q (single photon emission computed tomography) SPECT V/Q vs Cintilo V/Q Melhor resolução SPECT V/Q :sensibilidade 00%; especificidade 87% Cintilo V/Q: sensibilidade 64%; especificidade 72% Gutte H et al. Nucl Med Commun 200;3:82-6 Anticoagulação precoce reduz a mortalidade na TEP aguda 20% 5% Heparina no PS Heparina após a admissão 0% 5% 0% Mortalidade hospitalar Mortalidade 30 dias Smith SB, et al. Chest 200;37: Risco de mortalidade precoce na TEP aguda Instabilidade hemodinâmica (Choque/Hipotensão) PAS < 90mmHg ou PAS 40mmHg (pelo menos por 5 min) 6

7 Risco de mortalidade precoce na TEP aguda Instabilidade hemodinâmica (Choque/Hipotensão) Não Risco não alto Intermediário (3-5%) Baixo (<%) Sim Risco alto (>5%) Índice de Severidade da Embolia Pulmonar (PESI) mortalidade em 30 dias/local do tratamento PESI PESI S-PESI S-PESI Nº Pacientes Baixo Risco I-II ( 85) 2,% 0,0% Alto Risco III-V (>85) 4% % Jimenez et al. Arch Intern Med 200; 70: Classificação de Risco de Mortalidade Precoce Risco de mortalidade precoce Choque/ Hipotensão Parâmetros de risco e escores PESI III-V spesi DVD (Eco/TC) Biomarcadores Alto Intermediário Alto Baixo - + +/- +/- Baixo

8 Suspeita TEP com instabilidade hemodinâmica Angio TC disponível 204 ESC Guidelines Não Sim Sobrecarga VD (Eco) Não Sim Sem outro teste disponível/instável Angio TC disponível e estável Angio TC + - Procurar outra causa Reperfusão primária Procurar outra causa Trombólise vs Anticoagulação (Mortalidade) Chatterjee S et al. JAMA. 204;3(23): Trombólise vs Anticoagulação (p 0,05) Desfecho Trombólise Anticoagulação Sangramento Maior 98/06 (9,24%) 36/054 (3,42%) HIC 5/024 (,46) 2/09 (0,9%) Recorrência 2/024 (,7%) 3/09 (3,04%) Idade > 65 anos Sangramento Maior 87/673 (2,93%) 27/658 (4,0%) Risco Intermediário Mortalidade 2/866 (,39%) 26/889 (2,92%) Sangramento Maior 67/866 (7,74%) 20/889 (2,25%) Chatterjee S et al. JAMA. 204;3(23):

9 Quando indicar trombólise em normotensos (risco intermediário-alto)? Quando há sinais de deterioração cárdio-pulmonar: piora da dispneia, troca gasosa, confusão, oligúria, DVD progressiva ou aumento dos biomarcadores Sempre monitorizados! Meyer G, et al. PEITHO. NEJM 204;370:402-0 th ACCP Chest 206;49: Suspeita TEP sem instabilidade hemodinâmica Probabilidade Clínica TEP 204 ESC Guidelines Baixa/Intermediária TEP/ TEP Improvável Alta Probabilidade TEP/ TEP Provável Dímero D ajustado Normal Elevado Angio TC Angio TC Sem TEP Sem tratamento Confirmada Tratamento Sem TEP Sem tratamento/ Investigação adicional TEP confirmada Tratamento Risco Intermediário/Baixo Risco Alto (Maciça) Risco Intermediário (Submaciça) Risco Baixo (Não maciça) Trombólise (rt-pa)/ Embolectomia Trombólise (rt-pa) HNF (IV/SC) HBPM (SC) Fondaparinux (SC) Rivaroxabana (VO) Apixabana (VO) Dabigatrana (VO) Edoxabana (VO) Meyer G, et al. PEITHO.NEJM 204;370:402-0 th ACCP Chest 206;49:

10 Risco Intermediário/Baixo Fase Aguda HNF IV ou SC HBPM SC Fondaparinux HNF IV SC Rivaroxabana HBPM SCVO Apixabana VO 3-7dias 5 Dabigatrana VO Edoxabana VO A longo prazo Anticoagulante oral (AVK) 3 meses 0 th ACCP Chest 206;49: hugo@fmb.unesp.br 0