Implicações das doenças cardíacas na vida do dia-a-dia na gravidez. Lídia de Sousa Serviço de Cardiologia Hospital de Santa Marta, CHLC

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1 Implicações das doenças cardíacas na vida do dia-a-dia na gravidez Lídia de Sousa Serviço de Cardiologia Hospital de Santa Marta, CHLC

2 Cardiopatia e Gravidez Aconselhamento sobre anticoncepção e risco de gravidez deve começar quando do diagnóstico da cardiopatia Estratificação de risco para gravidez : história clinica, classe funcional, tolerância ao exercício, cianose, arritmias, medicação Cardiopatia de base (avaliação ecocardiográfica / RMN) Possibilidade de paliação ou correcção com melhoria hemodinâmica antes da concepção Factores de risco que possam complicar a gravidez (arritmias, hipocoagulação, fármacos teratogénicos) Esperança de vida materna e capacidade de cuidar da criança Risco fetal / risco de cardiopatia na criança EQUIPAS MULTIDISCIPLINARES

3 Evaluation of Pregnancy Outcomes in Women with Congenital Heart Disease: a Specialized Centre Experience André Viveiros Monteiro, Ana Agapito, Lídia de Sousa, José Alberto Oliveira, Filipa Ferreira, Lino Patrício, Luísa Branco, Ana Timóteo, Rui Cruz Ferreira André Viveiros Monteiro, Ana Agapito, Lídia de Sousa, José Alberto Oliveira, Filipa Ferreira, Lino Patrício, Luísa Branco, Ana Timóteo, Rui Cruz Ferreira Cardiology Department of Santa Marta Hospital Lisbon 21 st February 2014

4 Incidência de Cardiopatia na Gravidez %, média 1% Mortalidade global da doença CV diminuiu Países desenvolvidos: aumento da mortalidade maternal de causa CV Maior numero de mulheres gravidas com cardiopatia (menos casos doença reumatica, mais casos de cardiopatia congénita)

5 Mortalidade Materna Dark bars indicate indirect causes of death, pale bars show direct causes of death

6 Mortalidade Materna A doença cardíaca era conhecida? Serviço de Cardiologia Hospital de Santa Marta

7 Avaliação Risco Materno 4 Regras de Ouro A cardiopatia em causa tolera as alterações fisiológicas hemodinâmicas da gravidez? Em que grupo de mortalidade maternal está a cardiopatia? Avaliação dos scores de risco materno e fetal / limitações dos scores Os riscos na gravidez são aditivos (cardiopatia+ doenças associadas) ACONSELHAMENTO PARA ANTICONCEPÇÃO, PERÍODO CONCEPCIONAL, GRAVIDEZ

8 Hormonas e placenta vasodilatador

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11 Períodos críticos Inicio alterações hemodinâmicas: 6 semanas Pico : 30 semanas Parto e pos-parto imediato Segunda semana puerpério

12 Gravidez mimetiza cardiopatia Sintomas: dispneia, cansaço, palpitações, edemas, tonturas, lipotimia Exame objectivo: taquicardia, desdobramento Sq, sopro sistólico, deslocamento impulso apical Exames complementares: - alterações do ECG (taquicardia, desvio eixo, hipertrofia ventricular - Rx torax cardiomegalia - Ecocardiograma-dilatação VE/AE; regurgitação mitral

13 Factores de risco adicionais Anemia Infecção HTA Trabalho com carga física importante Ganho ponderal Gravidez multipla Tóxicos: tabaco, alcool, Dor Farmacos potencialmente teratogénicos

14 RISCO CARDIOVASCULAR NA GRAVIDEZ De um modo geral o risco é maior quanto maior a complexidade da cardiopatia Os dados de risco para cardiopatias individuais são escassos e retrospectivos scores com variáveis de risco Risco materno / risco fetal / risco genético Necessidades de vigilância na gravidez Recomendações para o parto e peri-parto Factores de risco adicionais: anemia, infecção, HTA, ganho ponderal, tóxicos, farmacos,

15 Predictores de Risco Materno C. Congénitas e Adquiridas C. Congénitas Predictores como dilatação AO / HTP excluidos por subrepresentação nas populações estudadas

16 Predictores de Risco Materno WHO ( World Health Organization) ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases in pregnancy (2011)

17 Scores de Risco Modified WHO Classification

18 Modified WHO Classification WHO I Class Very low risk até 1 a 2 consultas durante a gravidez

19 Modified WHO Classification WHO II-III Class Moderate risk 1 Consulta por trimestre Avaliação mensal ou bimensal

20 Modified WHO Classification WHO IV Class Very Higth risk Gravidez contra-indicada Se Gravidez: discutir interrupção médica Se Gravidez não interrompida: avaliação mensal ou bimensal Atenção: Score é para lesões isoladas Se > 2 factores de risco classe WHO II, o risco é superior

21 Avaliação Risco Materno Quem está em maior risco? Limitação no do DC: Estenose mitral grave Estenose aórtica grave Disfunção ventricular esquerda Doença coronária Hipertensão pulmonar Próteses mecânicas: Risco embólico Risco hemorrágico Aortopatia Risco de Disseção: Sindrome de Marfan Síndrome de Loeys Dietz Aortopatia bicúspide Síndrome de Ehlers Danlos Coartação

22 Risco Fetal Complicações neonatais em % das doentes com cardiopatia Elevada correlação entre eventos maternos e neonatais Predictores de risco de eventos neonatais: Classe funcional III ou IV Cianose Tabagismo Gravidez gemelar Hipocoagulação na gravidez Próteses mecânicas valvulares Risco Genetico: doenças autósomicas dominantes / obstáculos esquerdos Cardiopatias Congénitas: ecocardiograma fetal às 20 semanas de gestação

23 Aconselhamento Pré-Natal Avaliar o risco especifico de complicações maternas e fetais de acordo com a cardiopatia e comorbilidades Aconselhamento individualizado com a mãe e parceiro Rever terapêutica e suspender ou substituir terapêutica contra-indicada Observação pelo menos uma vez antes e durante a gravidez Avaliar se condicionante cardíaca para a escolha do tipo de parto

24 Recomendações Gerais Repouso / controlo stress Dietética/ Controlo ponderal Ferro e vitaminas Restrição salina (4-6g/d) Higiene geral e estomatológica Suspensão hábitos tóxicos Diagnóstico e tratamento precoce de co-morbilidades (HTA, infecções) Ensino dos sintomas e sinais de alerta de descompensação / risco

25 INDICAÇÕES PARA INTERNAMENTO ELECTIVO NYHA I 2 semanas antes da DPP NYHA II 28 a 30 semanas NYHA-III/IV- avaliação individualizada / 3º trimestre URGENTE Deterioração funcional Complicações: disritmias, HTA grave, febre, anemia grave, TEP,

26 Tipo de Parto Planeado e induzido: ocitocina > misoprostrol (risco teórico de vasosespasmo coronário e de arritmias) Na presença de cardiopatia ligeira abordagem igual à grávida sem cardiopatia Sempre que possível, parto eutócico com anestesia epidural (algum risco de hipotensão cuidado nas lesões obstrutivas) Cesariana: indicação e.g. apenas por causa obstétrica (maior hemorragia, maior risco de TVP e de TEP) - Sob ACO e/ou Próteses mecânicas - Sindrome de Marfan + aorta > 45 mm (40-45 mm) - Coartação da aorta - Disseção aórtica aguda ou crónica - Insuficência cardíaca descomepensada - Hipertensão Pulmonar

27 Recomendações no Parto / pulse oximetry - a cesarina raramente está indicada pela cardiopatia materna - a intensidade da monitorização deve ser deterrminada pelo risco da cardiopatia de base - doentes com shunts: filtros nos acessos venosos para a prevenção de embolias gasosas paradoxais - hemorragia pos-parto: oxitocina e misoprostol são os fármacos com menos efeitos cardio-respiratórios

28 Interrupção Terapêutica da Gravidez Dilatação e evacuação cirúrgicas preferíveis (1 e 2º trimestre) PG E1 e E2 (ou misoprostol) podem reduzir RVS e a TA Se forem administradas dados prostaglandinas E monitorizar TA e saturação (manter TA diastólica estável, se necessário com vasopressores, o que traduz RVS adequadas) As Pg F devem ser evitadas pelo risco de aumento da PAP e de diminuição da perfusão coronária Prevenção da endocardite bacteriana doença estrutural

29 Fármacos na Gravidez

30 Poderá a Grávida realizar todos os exames de diagnóstico? Prova de Esforço: A realizar preferencialmente antes da gravidez Em grávidas assintomáticas mas com esforço submáximo: 80% FCMTP Cicloergómetro modalidade mais confortável Evitar sobrecarga farmacológica Ecocardiograma transesofágico: Risco acrescido de aspiração e vómito Aumento da pressão intra-abdominal Se realizado com sedação: monitorização fetal

31 Poderá a Grávida realizar todos os exames de diagnóstico? Exames com radiação: As low as reasonably achievable Após a organogénese major: > 12 semanas Baixa probabilidade de malformações com doses < 50mGy Coronariografias/Angioplastias/Valvuloplastias: avental de proteção uterina EEF e Ablação: mapeamento 3D

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33 Como proceder com a hipocoagulação oral?

34 Como proceder nas taquidisritmias?

35 Como proceder na doença coronária? - ECG e troponina em todas as grávidas com dor torácica (ETT/RM) - SCA com suprast-angioplastia primária - SCA sem suprast sem critérios de risco-estratégia conservadora - SCA sem suprasr com critérios de risco- considerar estratégia invasiva AAS, enoxaparina fármacos seguros

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