Focus no Feminino Caso Clinico

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2 Focus no Feminino Caso Clinico DN 11/10/1981; auxiliar acção educativa Resumo dos Diagnósticos: Defeito incompleto do septo AV, com fenda mitral cirurgia com encerramento de defeito com patch e sutura da fenda mitral 1995 valvuloplastia mitral cirurgica por regurgitação mitral grave (regurgitação mitral residual ligeira a moderada )

3 Focus no Feminino Caso Clinico NYHA I até 2010 Lisinopril 5mg / dia ECG RS 65 bpm. DEE. BIRD Ecocardiogramas - septo IA intacto - regurgitação mitral (fenda) moderada - VE dimensões normais - AE ligeiramente dilatada - boa função biventricular - sem HTP

4 Focus no Feminino Caso Clinico 2010 palpitações a agravamento funcional (NYHA II) Pacemaker DDDR em 2010 (FA/FLA paroxistica com pausas 11 ) RX/ acenocumarol, sotalol, lisinopril curtos episodios de FA (não sintomaticos) ETT - agravamento da regurgitação mitral, mantendo VE de dimensões normais e sem aumento AE / PAPs Prova de esforço em ritmo sinusal, com boa capacidade funcional, sem arritmias induzidas pelo esforço

5 Focus no Feminino Caso Clinico

6 Focus no Feminino Aconselhamento para Gravidez - NYHA II - Regurgitação mitral grave com VE normal, sem HTP, boa função biventricular - Pacemaker e FA paroxistica - Hipocoagulada, com anti arritmicos e IECA Explicar risco clinico e farmacologico e Opção 1 contra-indicar gravidez Opção 2 aconselhar gravidez apos reoperação e colocação de protese mecânica mitral Opção 3 aconselhar gravidez na situação actual Opção 4 aconselhar alternativas (adopção, )

7 Alterações Hemodinâmicas na Gravidez redução das RVS, redução da TA aumento do shunt direito-esquerdo obstaculo ou disfunção ventricular limitativa ao aumento da volemia / debito cardiaco insuficiência cardíaca risco de dilatação/dissecção da aorta em doentes com factores predisponentes (S. Marfan/ Coartação AO / VAO bicuspide) risco tromboembólico Serviço de Cardiologia Hospital de Santa Marta

8 WHO ( World Health Organization) Classe Risco Risco Gravidez I II III IV Sem aumento de risco de mortalidade Sem aumento significativo de morbilidade Ligeiro aumento de risco de mortalidade Aumento moderado da morbilidade Aumento significativo de mortalidade / morbilidade materna Aconselhamento especializado obrigatório Se gravidez apoio multidisciplinar permanente Risco muito elevado de mortalidade e morbilidade grave Gravidez contra-indicada / interrupção a ponderar

9 Predictores de Risco Materno WHO ( World Health Organization) ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases in pregnancy (2011)

10 Risco Fetal Complicações neonatais em % das doentes com cardiopatia0 Elevada correlação entre eventos maternos e neonatais Predictores de risco de eventos neonatais: Classe funcional III ou IV Cianose Tabagismo Gravidez gemelar Hipocoagulação na gravidez Próteses mecânicas valvulares Risco Genetico: doenças autósomicas dominantes / obstáculos esquerdos

11 Hospital de Stª Marta GUCH D (nº) G Nados vivos (nº) (%) Total Acianóticas Cianóticas TOF, cirurgia «correctiva» 7 prétermo

12 Focus no Feminino Aconselhamento para Gravidez Explicar risco clinico e farmacologico e Opção 1 contra-indicar gravidez Opção 2 aconselhar gravidez apos reoperação e colocação de protese mecânica mitral Opção 3 aconselhar gravidez na situação actual (apos ETE e prova cardio-respiratoria) Opção 4 aconselhar alternativas (adopção, )

13 Focus no Feminino Aconselhamento para Gravidez Opção 3 aconselhar gravidez na situação actual ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases in pregnancy (2011)

14 Focus no Feminino Como proceder com a hipocoagulação? Opção 1 parar acenocumarol e iniciar Aspirina Opção 2 parar acenocumarol e fazer enoxaparina toda a gravidez Opção 3 manter acenocumarol e iniciar enoxaparina apenas no fim da gravidez Opção 4 nenhuma das anteriores

15 Focus no Feminino Como proceder com a hipocoagulação? Opção 1 para acenocumarol e iniciar Aspirina Opção 2 para acenocumarol e faz enoxaparina toda a gravidez Opção 3 mantem acenocumarol e inicia enox. apenas no fim da gravidez Opção 4 nenhuma das anteriores

16 Focus no Feminino Como proceder com os antiarritmicos? Opção 1 suspende e só faz se arritmias sintomaticas Opção 2 mantem o sotalol Opção 3 mudança para beta-bloqueante Opção 4 mudança para digitalico

17 Focus no Feminino Como proceder com os antiarritmicos? Opção 3 mudança para BB - propranolol

18 Focus no Feminino Evolução do Caso - ACO e Inderal - Ecocardiograma fetal sem alterações - Propranolol substituido por sotalol no 2º trimestre por FA com RVR -Internada no 7 mês por atraso crescimento fetal e contracções - Iniciou enoxaparina e digoxina, suspendendo sotalol - Parto às 31 semanas por sofrimento fetal cesariana,, 1260g -6 meses pós parto: bébé bem, sem problemas aparentes com prematuridade; mãe em classe NYHA II com ecocardiograma semelhante ao pré parto

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20 Aconselhamento da Mulher com C. Congénita Aconselhamento sobre anticoncepção e risco de gravidez deve começar na adolescência Estratificação de risco para gravidez : história clinica, classe funcional, tolerância ao exercício, cianose, arritmias, medicação Cardiopatia de base (avaliação ecocardiográfica / RMN) Possibilidade de paliação ou correcção com melhoria hemodinâmica antes da concepção Factores de risco que possam complicar a gravidez (arritmias, hipocoagulação, fármacos ) Esperança de vida materna e capacidade de cuidar da criança Risco fetal / risco de cardiopatia na criança Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy. Pieper PG. Curr Probl Cardiol,April May 2014 ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases in pregnancy (2011) /

21 Parto e Doença Cardíaca Congénita O parto vaginal é o método de escolha na maioria dos doentes, salvo contra-indicação obstétrica A cesariana pode ser considerada em mulheres com dilatação da aorta ascendente (> 45mm), estenose valvular aórtica grave, parto pré-termo sob hipocoagulação, S. Eisenmenger, insuficiência cardíaca grave Os exames invasivos com radiação (cateterismo diagnóstico e de intervenção, estudo electrofisiologico, ablação) podem ser considerados quando a situação clínica materna o justificar, com adequada protecção radiológica do feto A cirurgia cardíaca está reservada aos casos em que a terapêutica médica se revela insuficiente, a terapêutica percutânea não é exequível e vida materna está em risco