Caso clínico. S.A.G, 35 anos

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Tiago Eger Canela
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1 Caso clínico S.A.G, 35 anos Negra, casada, prendas domésticas. Natural de Poços de Caldas - MG, Procedente de Botucatu - SP. G4 P3 A0 C0 DUM: 23/07/2014 1º US: 27/10/2014 (14s 1d DUM correta) IG: 32s 5d

2 Paciente encaminhada ao nosso serviço devido antecedente de TEP em 2013 Refere episódio de tromboembolismo pulmonar em junho/2013, em POI de colecistectomia. Foi acompanhada em outro serviço, sendo atribuídos como fatores de risco para este evento a cirurgia de colecistectomia, o uso de anticoncepcional oral e a obesidade. Permaneceu com anticoagulação oral, (Marevan) por 6 meses - até janeiro/2014. No início da gestação, 24/11/2014 (17s), foi encaminhada a nosso serviço para avaliação quanto a necessidade de profilaxia para eventos tromboembólicos. Orientada introduzir enoxaparina 40mg/dia SC pela equipe da pneumologia.

3 # Antecedentes Pessoais: Colecistectomia jun/2013 TEP em POI atribuído ao procedimento cirúrgico + uso de anticoncepcional oral + obesidade Realizou anticoagulação por 6 meses em outro serviço Depressão há 3 anos HAS Nega alergias, tabagismo, etilismo. Nega outros eventos tromboembólicos.

4 # Antecedentes Obstétricos G4 P3 A0 C0 1ª Gestação há 16anos, PV a termo, 3500g, sem intercorrências. 2ª Gestação há 14 anos, PV a termo, 3200g, sem intercorrências. 3ª Gestação há 9 anos, PV a termo, 3340g, sem intercorrências. # Antecedentes Ginecológicos - Leiomioma

5 09/12/2014 (20s de gestação) Paciente deu entrada em nosso serviço com queixa de dispneia aos pequenos esforços, com piora ao decúbito dorsal horizontal, associada a taquicardia, com momentos de melhora espontânea. Negava qualquer outra queixa. Ao exame: Assintomática Sem alteração no exame cardiorrespiratório. Permaneceu internada para investigação com: - D Dímero: ECG: normal - ECO (10/12/14): normal Descartado novo TEP, paciente orientada em relação aos sinais de alerta, manter anticoagulação e perder peso.

6 Profilaxia para eventos tromboembólicos na gestação

7 Epidemiologia O tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar) são passíveis de prevenção e tratamento Incidência entre 1:500 e 1:2000 gestações, sendo mais comum no período pós-parto (TVP 5x, TEP até 15x) No período anteparto, as incidências nos 3 trimestres são semelhantes (1 estudo: maior no 1º trimestre)

8 Etiopatogenia Tríade de Virchow - Estase - Lesão Endotelial - Hipercoagulabilidade * Todas essas condições apresentam risco aumentado na gestação

9 Estase 1º trimestre fatores hormonais que levam a diminuição do tônus vascular Após acrescenta-se a compressão das veias ilíacas pelo útero aumentado + condições de mobilidade prejudicada Menor tônus Diminuição da velocidade linear do fluxo sanguíneo aumento local dos fatores de coagulação maior risco de trombose

10 Lesão endotelial Pré-eclâmpsia SAAF Parto (vaginal e especialmente na cesariana risco 3 a 5x maior que PV)

11 Hipercoagulabilidade Aumento gradual de praticamente todos os componentes da cascata de coagulação Aumento do fibrinogênio Adesividade plaquetária maior no 3º trimestre Diminuição dos anticoagulantes ou resistência a sua ação: proteínas C e S, Antitrombina III

12 Fatores de Risco A gravidez isoladamente é um fator de risco para fenômenos tromboembólicos, com risco relativo de até 5x Esse risco pode ser consideravelmente aumentado na presença de outros fatores: - idade - varizes - obesidade - imobilização - tabagismo - cesariana - trombofilias - antecedente pessoal ou familiar

13 Trombofilias Fator V de Leiden Protrombina Mutante Deficiência de antitrombina Deficiência de proteínas S e C Resistência à ação das proteínas S e C Hiper homocisteinemia

14 Profilaxia Várias situações estão associadas a maior risco de TEV, embora NÃO haja consenso quanto a necessidade de profilaxia nem quanto ao melhor esquema a ser utilizado Indicações - Próteses cardíacas valvares - Doença reumática com FA, IC descompensada com ou sem FA, trombo intracavitário, estenose mitral grave com átrio esquerdo aumentado (>50mm) ou contraste espontâneo ao ecocardiograma, cardiopatia congênita cianótica complexa - Deficiência de anticoagulantes naturais (antitrombina III, proteínas C e S) - História anterior de TVP e/ou TEP

15 Medidas não farmacológicas Deambulação precoce Elevação de membros inferiores Uso de meias elásticas Evitar desidratação Evitar repouso prolongado

16 Medidas farmacológicas HEPARINAS não cruzam placenta (Marevan) Heparina não fracionada (HNF) U SC 12/12h no 1º trimestre U SC 12/12h no 2º trimestre U SC 12/12 h no 3º trimestre * Dose plena controle do TTPA coletado na sexta hora mantendo-se entre 1,5 a 2,5 o basal * Atenção: osteopenia e trombocitopenia induzida por heparina!

17 Heparina baixo peso molecular (HBPM) Enoxaparina Dalteparina Peso <50 Kg 20mg SC 1x/dia 2500 U SC 1x/dia Peso Kg 40 mg SC 1x/dia 5000 U SC 1x/dia Dose plena: - Exonaparina 1mg/Kg SC 12/12 horas - Dalteparina 100U/Kg SC 12/12 horas Peso >90 kg 40 mg SC 12/12 horas 5000 U SC 12/12 horas * Primeira escolha posologia + não necessita exames de controle + menos efeitos adversos * Contraindicação: IRC grave (clearance Cr <30mL/min)

18 Indicações de dose plena - TEV prévio e: deficiência de antitrombina, ou combinação de heterozigose para fator V Leiden com heterozigose para mutação da protrombina, ou homozigose de uma delas - Vários episódios prévios de TEV - Em uso crônico de anticoagulante - Doença reumática com FA, IC descompensada com ou sem FA, estenose mitral grave, trombo intracavitário

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