Dilemas Éticos em Ecocardiografia Fetal

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Dilemas Éticos em Ecocardiografia Fetal"

Esther Dreer Sabala
7 Há anos
Visualizações:

1 Dilemas Éticos em Ecocardiografia Fetal JOSÉ MONTERROSO CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA PORTO

2 Dilemas 2 Problemas sem solução consensual Todas as alternativas têm argumentos a favor e contra Deve-se escolher o mal menor (qual é?) Decisão influenciada por fatores educacionais e culturais

3 Dilemas em Ecocardiografia Fetal 3 1 Fazer Ecocardiografia Fetal ou não? 2 Cardiopatias triviais: valorizar ou não? 3 Tratamento Fetal: fazer ou não? 4 - Cardiopatias graves não corrigíveis: Interromper a gravidez?

4 4 Fazer ou não Ecocardiograma Fetal?

5 Objetivo do Ecocardiograma Fetal 5 Assegurar normalidade cardíaca: Anatómica Funcional Despistar sinais de sofrimento Fetal: Derrames Fluxos alterados

6 Coração normal 6

7 Ecocardiograma Fetal anormal 7 Cardiopatia estrutural (cardiopatia congénita) Cardiopatia funcional (Cardiomiopatias, Miocardites, Alterações de ritmo, Tumores intracardíacos) Insuficiência Cardíaca Fetal (Anemia, Fístulas Volumosas, Transfusão feto-fetal)

8 Cardiopatia Estrutural Fetal 8 Diagnosticar cardiopatia lesões associadas Detetar lesões associadas Avaliar severidade da cardiopatia Acompanhar a evolução da doença in útero Estabelecer Prognóstico Programar parto e tratamento neonatal

9 Diagnóstico das Cardiopatias in útero 9 Orientação e tratamento imediato de Cardiopatias fatais após o nascimento: Evitar hipoxia e Insuficiência cardíaca Otimizar o tratamento cirúrgico Aconselhamento parental Tratamento Fetal: Arritmias Insuficiência Cardíaca Tratamento Invasivo

10 Indicação Principal 10 Orientação do Obstetra

11 11 Cardiopatias triviais: valorizar e informar ou não?

12 O que é uma Cardiopatia trivial? 12 Diagnóstico exato difícil in útero: Condições do exame Fisiologia Fetal Evolução

13 Limitações do exame 13 Ecocardiografia primeiro trimestre: Má resolução abdomen e útero maternos Tamanho e posição do feto Lesões evolutivas Efeitos térmicos e mecânicos (embriogénese) Ecocardiografia segundo trimestre: mais de 20 semanas (ideal mais de 23) Ecografia no fim da gravidez: Posição do feto Estruturas densas (ossos)

14 14

15 Fisiologia Fetal 15 Circulações em paralelo Shunts: Canal Arterial Ductus Venoso Foramen Oval Istmo Aórtico Circulação Pulmonar Miocárdio Fetal Imaturidade receptores adrenérgicos

16 Consequências da fisiologia Fetal 16 Pressões semelhantes nas duas circulações (ligeiramente superior na artéria Pulmonar) Alternativas de Escape para lesões obstructivas Dominância do Ventrículo Direito Resistência Pulmonar elevada Resistência sistémica baixa (circulação placentária) Distensibilidade diminuída Maior dependência da Frequência Cardíaca Menores pressões e débito cardíaco

17 Armadilhas 17 CIV (pequena?) Estenoses valvulares leves (?) Coartação da Aorta (?) Cardiomiopatias (?) Regurgitações AV leves (?)

18 CIV pequena (?) 18 Shunt bidireccional pequeno CIV perimembranosas em fenda difíceis de observar Falsos Positivos e Falsos negativos CIV musculares mais fáceis com boa janela

19 CIV 19

20 Estenoses valvulares (leves?) 20 Gradientes baixos Mais fiável anatomia e dimensão do anel Lesões evolutivas

21 Coartação da Aorta (?) 21 Poderá desenvolver-se apenas após o nascimento Muito falsos positivos pela hipoplasia fisiológica do istmo Casos severos apresentam distorção do arco Aórtico e Hipertrofia do VD Observação do Arco Aórtico pode ser difícil

22 Coartação da Aorta 22

23 Cardiomiopatias (?) 23 Lesões evolutivas Manifestação tardia (por vezes adolescência) In útero a lesão é predominante no VD Imaturidade do miocárdio pode mascarar a cardiomiopatia

24 Regurgitações AV (leves?) 24 Regurgitação Tricúspide ligeira é comum e fisiológica Difícil definir anatomia valvular Regurgitação Mitral e Tricúspide moderadas em geral sinal de insuficiência cardíaca e não de cardiopatia estrutural

25 Agenesia Tricúspide 25

26 26 Tratamento Fetal: Fazer ou não?

27 Patologia Cardíaca Fetal 27 Anatómica (cardiopatias congénitas) Funcional Arritmias Cardiomiopatias Sobrecarga cardíaca de origem extracardíaca Anemia aumento volume Fístulas AV volumosas Infeções - Miocardites

28 Taquicardia Supraventricular 28

29 Derrame pericárdico 29

30 Insuficiência Cardíaca Fetal 30 Malformações Cardíacas responsáveis: Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico Estenose Aórtica Crítica Atrésia Pulmonar Defeito do Septo AV Completo T. Fallot com agenesia da Válvula Pulmonar Doença de Ebstein Heterotaxias

31 Tetralogia de Fallot com Agenesia V. Pulmonar 31

32 Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico 32

33 Tratamento Fetal 33 Farmacológico Invasivo Materno Fetal Atrioseptostomia Valvuloplastias Drenagem de derrames Transfusões Laqueação de fístulas

34 Resultados 34 Tratamento Médico bom resultado, baixo risco. Cirurgia / Cateterismo de Intervenção: Cirurgia fetal e Cirurgia materna Risco muito elevado de morte fetal Maus resultados

35 35 Cardiopatias graves não corrigíveis: Interromper a gravidez?

36 Diagnóstico de Cardiopatia severa: estabelecer Plano Diagnóstico Fino 36 Evolução da doença in útero Possibilidade de tratamento Fetal Neonatal Posterior Prognóstico

37 Cardiopatias Complexas 37 Dois fetos com a mesma cardiopatia podem ter prognóstico muito diferente Prognóstico depende de: Severidade da doença Lesões associadas cardíacas Outras lesões

38 Quase todas as cardiopatias têm tratamento cirúrgico 38 Paliativo Cura completa Cura com reservas: Lesões residuais Esperança de vida Qualidade de vida

39 Tetralogia de Fallot 39

40 Retorno Venoso Pulmonar Anómalo Total 40

41 Transposição das Grandes Artérias 41

42 Defeito do Septo AV completo 42

43 Dupla Saída do Ventrículo Direito 43

44 Tomada de decisão 44 Baseada em: Diagnóstico exacto Evolução da doença in útero Prognóstico a curto e longo prazo Possibilidade de tratamento cirúrgico

45 Cardiopatias de mau prognóstico 45 Três Situações: Possibilidade de tratamento com resultado duvidoso (SCEH) Inoperáveis mas com esperança de vida prolongada (AP + CIV) Fatais (lesões associadas, má anatomia)

46 Que fazer? Informação completa de diagnóstico, prognóstico a curto e longo prazo e possibilidade de tratamento 46 Informação sobre qualidade de vida em várias circunstâncias Tomar em consideração lesões extracardíacas Ser neutro mas empático Não tomar decisões no momento do diagnóstico

47 Aconselhamento 47 Médico de confiança ( Obstetra) Casal Família alargada Equipa especializada

48 Equipa especializada 48 Obstetra Cardiologista Pediátrico Cirurgião Cardíaco Pediátrico Pediatra Neonatalogista Geneticista Psicólogo Assistente Social

49 Interrupção de gravidez? 49 Decisão de quem? Exclusivamente da mãe? Casal? Equipa Médica? Família alargada? Sociedade? Feto?

50 Interrupção de gravidez? 50 Vida Humana inviolável (Constituição R Portuguesa ) Feto é pessoa Humana? Tem de ter: Potencial genético (genes da espécie humana) Individualidade (gémeos) Viabilidade / Autonomia

51 Interrupção de gravidez? 51 Quando tem o ser humano dignidade e direitos de pessoa humana? Fecundação / concepção? 2 semanas (linha primitiva)? 8 semanas (organogénese)? 14 semanas (actividade neurológica)? 25 semanas (viabilidade)? Nascimento (autonomia)?

52 Interrupção de gravidez? 52 Quem fala pelo Feto? Mãe? Casal? Sociedade? (está tipificado na lei o crime de negação de cuidados ao Recém- nascido)

53 Interrupção de gravidez? 53 Argumentos a favor Custo para o doente (Sofrimento, Morbilidade) Custos para a família Custos para a sociedade Eutanásia / Distanásia

54 Não compete ao médico emitir juízos de valor Apenas ajudar o doente dentro das suas competências 54

Documentos relacionados

PEDIDO DE CREDENCIAMENTO DO SEGUNDO ANO NA ÁREA DE ATUAÇÃO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA

PEDIDO DE CREDENCIAMENTO DO SEGUNDO ANO NA ÁREA DE ATUAÇÃO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA 1. JUSTIFICATIVA PARA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DO SEGUNDO ANO NA ÁREA DE ATUAÇÃO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA A cardiologia