A u g u s t a B o r g e s M e d i c i n a I n t e r n a M A C - C H L C de Setembro de

Transcrição

1 A u g u s t a B o r g e s M e d i c i n a I n t e r n a M A C - C H L C - 28 de Setembro de

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4 Caso Clínico I (Joana) Fevereiro 2012: IG: 9s+5d 35 anos Melanodérmica Natural de Angola AP: Doença mitral reumatismal 1989: Endocardite bacteriana 1990 (com 24 anos): Colocação de prótese mecânica mitral H. Obstétrica 2000: 1PPTE, 28s FM (AVK); 2002:CST, 36s por SF, NV 2700g; 2AE com curetagem 2002: trombose prótese mecânica durante a 2ªgravidez (estava com HBPM ) Medicação atual: acenocumarol, Sintrom ). Mantém Sintrom

5 Caso Clínico I (Joana) Do ponto de vista fetal 12s: rastreio combinado negativo. 22s: P50; sem anomalias estruturais; colo 45mm; Fluxometria a.u. Normal 32s+6d: cefálico, P25-50 (EP 1924g), boa vitalidade; fluxos e LA N; placenta anterior não prévia. Do ponto de vista materno AVK, Sintrom 4mg: ¾-¾-¾-½ - (INR 2-3) sem interrupção no 1ºTrim. 18s: Assintomática EcocardiogramaTT (30s): normal função do VE, prótese mitral funcionante.

6 Caso Clínico II (Isabel) Janeiro 2012: IG: 7sem+3d 27 anos Melanodérmica Natural de Cabo Verde H.Obstétrica 2011: IMG (22 semanas)- embriopatia varfarínica AP Insuficiência Mitral grave + Insuficiência aórtica ligeira a moderada, secundárias a Febre Reumática na Infância Março 2006: Implantação de prótese mitral mecânica Vigilância em Consulta de Cardiologia sem intercorrências Medicada com Sintrom + Moduretic Pára Sintrom e Inicia HBPM terapêutica

7 Caso Clínico I (Joana) Caso Clínico II (Isabel) Desde o início da gravidez com SINTROM Não interrompe entre a 6ª- 12ªsemana Entre a 6ª 12ªSem.IG PÁRA SINTROM e INICIA ENOXAPARINA em dose terapêutica

8 Caso Clínico II (Isabel)

9 Março 2012 Ecocardiograma TE: Prótese mecânica em posição mitral com dois discos abrindo razoavelmente, Vmax 3,57m/seg (muito aumentada), gradiente médio 23-33mmHg, tempo de semi-pressão s (área funcional de 1,5 a 1,8cm 2 ) (provável obstrução, apesar de existir situação de alto débito); V Ao: folhetos ligeiramente espessados; insuficiência ligeira a moderada; V Tricuspide sem lesão orgânica; Insuficiência moderada. VE com cavidade não dilatada, paredes não hipertrofiadas, boa função sistólica global; AE ligeiramente dilatada; Cavidades dtas não dilatadas; sem derrame pericárdico. INTERNAMENTO Serviço Cardiologia

10 Internamento Cardiologia (20 dias) Anticoagulação com heparina não fracionada (HNF) Switch: acenocumarol (Sintrom) Ecocardiograma transesofágico ( ): Prótese mecânica em posição mitral, sem sinais aparentes de disfunção, com fluxo adequado para o modelo. Regurgitação fisiológica. Sem trombos com boa amplitude de abertura dos discos. AE e apendice auricular esquerdo sem trombos. Boa função ventricular esquerda.

11 Alta : Controlo INR Repouso R\ Sintrom ; Carvedilol 6,25mg 12/12h; Furosemida 20mg 3x/semana; Ferro; Ácido fólico

12 Caso Clínico II (Isabel) Vigilância Obstétrica Ecografia: 12s: rastreio combinado negativo 25s+6d, : P50; LA e fluxometria normais 33s+4d: cefálico, P50 (EP 2168g), boa vitalidade; Vigilância Cardiológica Sintrom : ¾-1-1-¾- (INR 3-3,5) 23s+5d: Assintomática; pára Carvedilol Ecocardiograma (35s+6d): prótese sem sinais de disfunção

13 Caso Clínico I (Joana) Caso Clínico II (Isabel) Obstetrícia Neonatologia Medicina Interna CST eletiva (37-38s) Protocolo HNF Profilaxia endocardite bacteriana Cardiologia

14 Caso Clínico I Parto Internamento 37s Suspensão Sintrom Protocolo HNF CST (38s+4d) RNNV, F, 2815g, IA 5/7/9 HNF 4h pós-cst Sintrom 24h pós-cst 6º dia PO: INR 3,3 Alta Caso Clínico II Parto Internamento 37s Suspensão Sintrom Protocolo HNF CST (37s+4d) RNNV, F, 2770g, IA 9/10 HNF 4h pós-cst Sintrom 24h pós-cst 2º dia PO: hematoma da histerorrafia (sob HNF+ACO). AB + vigilância ecográfica.

15 Caso Clínico III(Francisca) 20 anos, Melanodérmica. Natural Guiné Bissau Institucionalizada IO Abril /2013: 1ª consulta: IG: 21 sem. Mantém Sintrom Sem intervalo de segurança Antecedentes: Estenose mitral reumática Fibrilhação auricular Set./2010: AVC cardioembólico Hemiparésia esqª predomínio braquial Abril/2012: Prótese mitral mecânica Medicação: ACO (Sintrom ) Sem Contraceção

16 Caso Clínico III (Francisca) Avaliação Fetal: Avaliação Materna: 25+2: Ecografia Obstétrica Sem anomalias Fluxometria artérias uterinas: normal Ecocardiograma fetal: normal Ecocardiograma TT: AE muito dilatada VE com boa função ICII NYHA Bridging para HNF Parto eutócico: 38 sem, RN 2590g

17 Final feliz Nasceu a Ester, 2590 g, IA: 8/9

18 The European Society of Cardiology 2011.

19 Complicação grave e potencialmente fatal. Evento tromboembólico Fibrilhação auricular Prótese na posição mitral >1 prótese valvular Risco tromboembólico Biopróteses não necessitam de anticoagulação (na ausência de outros fatores de risco tromboembólico)

20 Anticoagulação em grávida com prótese mecânica Do ponto de vista hemodinâmico as mulheres com próteses valvulares funcionais toleram bem a gravidez Tipo de Anticoagulação Trombose da prótese Complicações hemorrágicas Maternas Fetais o Doses utilizadas o Controlo da anticoagulação

21 Grávida Trombose Hemorragia Feto Embriopatia Aborto Hemorragia Prematuridade

22 Risco de Trombose da prótese Anticoagulação em grávida com prótese mecânica 3.9% ACO durante toda a gravidez ACO 33% HNF durante toda gravidez 9.2 % HNF no 1º Trimestre 9% HBPM durante toda a gravidez 3.6% HBPM no 1º trimestre Risco de embriopatia e malformações fetais % Dicumarínicos Desprezível HNF e HBPM Varfarina 5mg/d (2.6%) > 5mg (8%) HNF HBPM

23 Na grávida com prótese valvular mecânica a ACO com controlo apertado do INR parece ser o regime mais seguro Área com evidência limitada Dificuldade na realização de estudos randomizados Dados baseados em informação retrospetiva Desconhecido esquema ideal de anticoagulação

24 Exposição in utero a Antagonistas da Vitamina K Embriopatia da Varfarina ou Síndroma Congénito dos Cumarínicos Período de maior vulnerabilidade: entre a 6ª e a 12ª semana de gestação. Duas Anomalias mais frequentes Hipoplasia do maciço facial médio (hipoplasia nasal) Condroplasia punctata ( ponteado das epífises e das vértebras) Finkelstein e col. J Obstet Gynaecol Can 2005

25 Hipoplasia Nasal

26 Condroplasia Punctata

27 Objectivo: Evitar trombose da prótese e suas consequências Ideal: Consulta pré- concecional Envolver a doente na decisão 1. ACO até se documentar gravidez 2. Opções: Interromper ACO entre 6-12s Iniciar HNF (dose ajustada ao aptt) Iniciar HBPM em dose terapêutica (dose ajustada ao factor anti-xa 0,8-1,2U/mL, 4-6h pós administração Manter ACO durante toda a gravidez (informação à doente)

28 1. Substituir ACO por HNF/HBPM a partir das 36s-37 s 2. Parar HNF 4-6h antes do parto e reiniciar 4-6h pós-parto 3. Via de parto Parto vaginal é preferível Em grávidas com risco trombótico elevado a CST eletiva deve ser ponderada 4. Parto emergente HNF/HBPM (Risco de hemorragia materna) o Sulfato protamina ACO (risco de hemorragia materna e fetal) o Plasma fresco congelado (INR 2) o Vitamina K o CST (para evitar hemorragia intracraniana fetal)

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