TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EMERGÊNCIAS AÓRTICAS. Leonardo Oliveira Moura

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1 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EMERGÊNCIAS AÓRTICAS Leonardo Oliveira Moura

2 Dissecção da Aorta Emergência aórtica mais comum Pode ser aguda ou crônica, quando os sintomas duram mais que 2 semanas Cerca de 75% dos óbitos por dissecção aórtica ocorrem na fase aguda A causa mais comum desta condição é a hipertensão arterial sistêmica, mas pode ocorrer por outras etiologias, como síndrome de Marfan, colagenoses e gravidez O mecanismo de lesão é decorrente de uma laceração da camada íntima da aorta com criação de uma luz falsa, que pode romper com o aumento da pressão sanguínea

3 Dissecção da Aorta Os métodos de imagem são fundamentais na detecção precoce da dissecção O exame de escolha é a tomografia computadorizada - sensibilidade e especificidade variam entre 90% e 100%. Além disto, permite a detecção de diagnósticos alternativos para dor torácica aguda, como embolia pulmonar e pneumotórax A TC demonstra o septo, também conhecido como flap, dividindo as duas luzes (falsa e verdadeira). A luz verdadeira geralmente tem menor calibre e maior contrastação em comparação com a falsa

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6 Dissecção da Aorta Há 2 classificações para a dissecção aórtica aguda: as de DeBakey (I, II e III) e de Stanford (A e B) A mais utilizada na prática é a de Stanford: Tipo A: dissecção comprometendo a aorta ascendente ou arco aórtico antes da emergência da artéria subclávia esquerda conduta cirúrgica, pelo risco de tamponamento cardíaco, infarto agudo do miocárdio, insuficiência aórtica aguda e acidente vascular cerebral Tipo B: dissecção que compromete o arco aórtico após a emergência da artéria subclávia esquerda ou a porção descendente da aorta conduta clínica, a não ser que haja complicações associadas

7 Dissecção da Aorta A TC permite detectar a maioria das complicações associadas à dissecção aórtica aguda: ruptura aórtica, derrame pleural, derrame pericárdico (que pode levar a tamponamento cardíaco), AVC, isquemias viscerais, infarto agudo do miocárdio e insuficiência aórtica aguda.

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9 Hematoma intramural Outra causa de dor torácica aguda é o hematoma intramural, decorrente de ruptura do vasa vasorum na parede da aorta, úlceras penetrantes ou trauma torácico Há um sangramento na camada média, sem ruptura da íntima ou adventícia, a não ser que haja complicações As manifestações clínicas do hematoma intramural, assim como os fatores de risco, classificação e complicações são as mesmas da dissecção de aorta o que diferencia as duas condições é o aspecto de imagem na TC O hematoma intramural é caracterizado como zona de maior densidade na parede da aorta, que representa o sangramento na camada média

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11 Úlcera penetrante A úlcera aórtica penetrante é decorrente de uma placa ateromatosa que ulcera a camada íntima, causando um sangramento na média (hematoma intramural) Pode se complicar com aneurismas, pseudoaneurismas ou ruptura aórtica É mais comum em idosos com aterosclerose, ocorrendo principalmente na aorta descendente Os sintomas e classificação são os mesmos da dissecção e hematoma intramural A TC demonstra a ulceração na parede da aorta, que se preenche de contraste intravenoso

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13 Trauma aórtico O trauma torácico fechado pode levar a lacerações da aorta, que geralmente ocorrem na região da crossa A maior parte dos pacientes morre no local do acidente A TC demonstra o local da lesão, com linha de laceração na aorta

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15 TEP agudo e crônico A TC helicoidal, principalmente multislice, é um método rápido, não invasivo, com boas sensibilidade e especificidade - tem sido considerada por muitos como o método de imagem de escolha na avaliação desta condição clínica A TC é mais eficaz que a cintilografia, além de ser disponível na maior parte dos grandes centros, inclusive em situações de emergência O multislice têm permitido a realização dos exames de modo rápido, com apnéias curtas (inferiores a 10 segundos) e ótima qualidade de imagem, possibilitando a detecção de trombos subsegmentares e a realização de reconstruções multiplanares e aumentando a eficácia da TC

16 TEP agudo e crônico No TEP agudo, as principais vantagens são a demonstração direta do trombo na luz vascular, além da avaliação de alterações pleurais e pulmonares associadas, pesquisa de diagnósticos alternativos, detecção de trombose venosa profunda e extensão e gravidade do TEP Os sinais de TEP agudo na angiotomografia são a demonstração do trombo, caracterizado como falha de enchimento vascular, geralmente apresentando ângulo agudo com a luz do vaso, além da parada abrupta da contrastação da artéria e aumento do calibre vascular

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18 TEP agudo e crônico A TC demonstra ainda as alterações secundárias no TEP, que podem ser parenquimatosas ou pleurais Dentre as parenquimatosas, destaca-se o infarto pulmonar, demonstrado como opacidade triangular periférica no parênquima irrigado pelo segmento arterial trombosado, geralmente em contato com a pleura e com margens parcialmente definidas Outras alterações comuns são estrias, freqüentemente basais, além de opacidades em vidro fosco Das alterações pleurais, o derrame é a mais comum, ocorrendo em cerca de 60 % dos pacientes com TEP

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20 TEP agudo e crônico Outra vantagem da TC helicoidal é a detecção de diagnósticos diferenciais de TEP agudo, como dissecção aórtica, pneumotórax ou pneumonias Permite ainda a detecção incidental de condições clínicas significativas, como o carcinoma de pulmão Permite ainda a pesquisa do principal fator causal do TEP agudo, que é a trombose venosa profunda (TVP). A realização de cortes adicionais do abdome e do segmento superior dos membros inferiores, cerca de 3 a 4 minutos após o término da avaliação do tórax, tem sensibilidade de 93 a 97 % e especificidade de 97 a 100 % para o diagnóstico de TVP, de modo rápido e não invasivo

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23 TEP agudo e crônico Os principais sinais de TVP na TC são a demonstração direta do trombo na veia acometida, além do seu aumento de calibre e da interrupção da coluna de contraste A TC helicoidal tem algumas desvantagens na avaliação do TEP agudo: o exame não é barato, requer profissional bem treinado e o controle da dose de radiação deve ser rigoroso, evitando exposições excessivas e desnecessárias Por fim, uma desvantagem relativa com a TC singleslice é a não detecção de alguns trombos subsegmentares Na verdade, o problema atual tem sido avaliar a relevância destes trombos, muitas vezes assintomáticos e sem significado clínico

24 TEP agudo e crônico Em resumo, principalmente com aparelhos multislice, a TC tem se mostrado um método com alta eficácia na detecção do TEP agudo (valor preditivo negativo de quase 100 %, semelhante ao da cintilografia e ao da arteriografia e o risco de TEP recorrente após uma TC normal é inferior a 3 %) A TC tem como vantagens a sua disponibilidade na emergência, não invasibilidade, demonstração direta do trombo e detecção de diagnósticos alternativos. Outros pontos positivos da TC são sua rapidez de execução, maior reprodutibilidade e avaliação concomitante do parênquima e da pleura

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26 TEP agudo e crônico Estudo multicêntrico PIOPED II: a sensibilidade da TC para detecção de TEP agudo foi de 83%, aumentando para 90% quando acoplada à venotomografia, realizada no mesmo momento do exame e a especificidade de 96%; a concordância interobservador foi maior com a TC; o valor preditivo positivo para TEP foi de 85%, sendo de 97% para TEP nas artérias principais ou lobares e o valor preditivo negativo da TC foi de 95%, aumentando para 97% se a venotomografia era normal

27 TEP crônico A TC também é um bom método na avaliação do TEP crônico As principais alterações vasculares encontradas são o trombo, geralmente caracterizado como falha de enchimento excêntrica, a irregularidade da parede do vaso e a presença de bandas ou membranas no seu interior Outras alterações que podem ser encontradas são calcificações na parede vascular ou do trombo, dilatação das artérias pulmonares principais e interrupção abrupta do vaso. Podem também estar presentes no TEP crônico alterações secundárias, como a perfusão pulmonar em mosaico, dilatação das câmaras cardíacas direitas e trombos intracardíacos

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31 Paciente 1 CASOS CLÍNICOS

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40 Paciente 2 mais extenso com infarto

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