AGENDA. Actualizações sobre a terapêutica na diabetes tipo 2 módulo 1 16 de Outubro de 2018 Drª. Susana Heitor WEB 2

Transcrição

1 Actualizações sobre a terapêutica na diabetes tipo 2 módulo 1 16 de Outubro de 2018 Drª. Susana Heitor WEB 2 PT-3493 aprovado a 15/10/2018 AGENDA I. Novas recomendações da ADA/EASD 2018 II. Abordagem glucocêntrica ou multifatorial? III. Casos clínicos 1

2 I. Novas recomendações da ADA/EASD

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 Quatro ideias chave para a pessoa com DMT2: 1. Abordagem centrada no doente, com objetivo final de evitar as complicações e de melhorar a qualidade de vida; Combate à inércia terapêutica; 2. Manutenção da metformina como primeira linha terapêutica; 3. Na doença aterosclerótica estabelecida, em segunda linha utilizar a GLP1 ou isglt2; na insuficiência cardíaca e/ou insuficiência renal crónica privilégio para isglt2; 4. Como primeira terapêutica injetável considerar a-glp1. 1. Quadro resumo que flete a opinião do palestrante. II. ABORDAGEM GLUCOCÊNTRICA OU MULTIFATORIAL? 11

12 Doença aterosclerótica Hipertensão Arterial Peso Insuficiência Cardíaca mia Insuficiência Renal Dislipidé- ABORDAGEM GLUCOCÊNTRICA Objetivos Terapêuticos Evitar complicações Melhorar qualidade vida Com controlo de TODOS Fatores de Risco CV 12

13 III. CASOS CLÍNICOS Caso clínico I Identificação MFM; Sexo feminino; 68 anos; Viúva Reformada; Antecedentes Pessoais Diabetes mellitus tipo2 desde 2007; Excesso de peso; dislipidémia, HTA, AVC em 2007, EAM em 2012; Medicação habitual Losartan 100 mg/ HCTZ 25 mg; clopidogrel, procoralan 5 mg; atorvastatina 40 mg; amitriptilina 10 mg; Metformina 500 mg TID; Nitromint SOS e zolpidem SOS. 13

14 Motivo da Consulta agosto 2016 Encaminhada da consulta de cardiologia por mau controlo metabólico; HbA1c= 8,5% Doente foi aumentado os cp de metformina 500 mg, até 6 cp/dia... Perfil Cardio Metabólico Perfil Perfil Perfil Perfil Biométrico Glicémico Hemodinâmico Lipídico Excesso Peso Peso= 76 Kgs IMC= 29,7 Glic ocasional 221 mg/dl HbA1C= 8,5% TA= 138/85 mmhg FC= 81 bpm Cr= 0,6 mg/dl TGF= 100 ml/mn TG= 138 mg/dl Colest. total= 159 mg/dl Colest.LDL= 85 mg/dl Colest. HDL= 46 mg/dl 14

15 Revisão complicações e exame objetivo Exame Objetivo AC= S1+S2, sem sopros; AP= mvm, sem RA; ABD= globoso, depressível, indolor; MI= sem edemas ou alterações cutâneas; Pés sem ferimentos ou calosidades; T Monofilamento Complicações Diabetes SEM COMPLICAÇÔES Microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia) COM COMPLICAÇÔES Macrovasculares (cardiopatia isquémica, doença cerebrovascular, doença arterial periférica) Qual a abordagem? Dieta Polifraccionada Mediterrânica Exercí cio Andar a pé Hidroginástica Plano Definir objetivos terapêuticos HbA1 e Peso 15

16 Qual a abordagem? HbA1C??? agosto 2016 Sem Complicações Microvasculares Colest TG Complicações macrovasculares Qual a abordagem? Metformina 2500 mg Dapagliflozina 10 mg Associação fixa dapagliflozina 5/1000 mg BID e metformina 500 mg ao almoço 16

17 Evolução clínica Dezembro 2016 HbA1c= 7,2% Peso= 73 Kgs ( perda de 3 kgs) IMC= 28,5 Col Total= 120 mg/dl; Col LDL= 57 mg/dl; TG= 114 mg/dl Evolução clínica agost 2016 dez 2016 mar 2017 jun2017 jan 2018 mai 2018 set ,5% 7,2% 7,1% 6,6% 6,8% 6,9% 6,6% 76 kgs 72 Kgs 17

18 Caso clínico II Identificação MR Sexo masculino 70 anos Casado Reformado janeiro 2016 Antecedentes pessoais Diabetes mellitus tipo2, com 8 anos de evolução; Hipertensão arterial; Dislipidémia Gonartroses bilaterais; Medicação Habitual Metformina 1000 mg+ vildagliptina 50 mg, Glimepirida 4mg, pioglitazona 30 mg; Atorvastatina 10 mg; enalapril 5 mg; indapamida 2,5 mg; 18

19 Internamento Serviço Medicina Interna Diagnósticos Pneumonia da comunidade Insuficiência cardíaca descompensada Diabetes mellitus T2 descompensada HbA1C= 7,7% Pedido de apoio para hiperglicémias durante internamento... Internamento Serviço Medicina Interna Hiperglicémias durante internamento = insulina Iniciado esquema de insulina basal ( 0,2 x kg ) Feita titulação até 20 U/dia de insulina detemir; Função renal preservada C= 1,1 mg/dl ; U= 34 mg/dl; TGF= 79 ml/mn; Mas, microalbuminúria 64 mg/dl ( N< 2.0 mg/dl) 19

20 Internamento Serviço Medicina Interna Exame objetivo AC= S1+S2, rítmicos e sem sopros; AP= mvm, com fervores crepitantes bibasais; MI= com edema até ao joelho; Ecocardiograma TT: hipocinésia; Fej= 45%; Alterações relaxamento; IC com Fej intermédia / preservada Caso Clínico II Pioglitazona Glimepirida Metformina + Vildagliptina Insulina Basal 20

21 Caso Clínico II Alta clínica a 18 jan 2016 Medicação: Enalapril 5mg Atorvastatina 10 mg Furosemida 40 mg Clopidogrel 75 mg/dia Insulina levemir 20 U/dia Vildagliptina 50 mg + metformina 850 mg BD Consulta diabetes março 2016 Clinicamente estável; Boa adesão à insulinoterapia; Reforço do ensino de auto titulação da insulina 2/2 U a cada 3 dias; Reforço do ensino de identificação e correção de hipoglicémia; Reforço do ensino de alimentação saudável e exercício; Terapêutica oral + Insulina detemir 22 U/dia; 21

22 Perfil Cardio Metabólico Perfil Perfil Perfil Perfil Biométrico Glicémico Hemodinâmico Lipídico Excesso Peso Peso= 83 Kgs IMC= 28,7 Glic ocasional 169 mg/dl HbA1C= 7,6% TA= 132/69 mmhg FC= 88 bpm Cr= 0,87 mg/dl TGF= 92 ml/mn TG= 168 mg/dl Colest. total= 178 mg/dl Colest.LDL= 113 mg/dl Colest. HDL= 32 mg/dl Revisão complicações e exame objetivo Exame Objetivo AC= S1+S2, sem sopros; AP= mvm, sem RA; ABD= globoso, depressível, indolor; MI= sem edemas ou alterações cutâneas; Pés sem ferimentos ou calosidades; T Monofilamento Complicações Diabetes COM COMPLICAÇÔES Microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia) COM COMPLICAÇÔES Macrovasculares (cardiopatia isquémica, dça cerebrovascular, dça arterial periférica) 22

23 Consulta diabetes abril 2016 Clinicamente estável; Boa adesão à insulinoterapia; Terapêutica oral + Insulina detemir 24 U/dia HbA1C= 7,8 % Medicação: Enalapril 5mg Atorvastatina 20 mg Furosemida 40 mg Clopidogrel 75 mg/dia Insulina levemir 22 U/dia Vildagliptina 50 mg + metformina 850 mg BD Consulta diabetes agosto 2016 Clinicamente estável; Boa adesão à insulinoterapia; Terapêutica oral + Insulina detemir 24 U/dia HbA1C= 9,8 %!!!!! TG 192 mg/dl 23

24 Qual a abordagem? DM T2 com 8 anos evolução Retinopatia Nefropatia DAP Insuficiência Cardíaca agosto 2016 Tx: vilda /metformina Insulina basal 30U/dia Consulta diabetes dez 2016 Clinicamente estável; Boa adesão à insulinoterapia; Terapêutica oral tripla ( met /vilda/ dapa) + Insulina detemir 30 U/dia HbA1C= 7 % Microalbuminúria 18 mg/dl; Perda ponderal de 8 kgs; Normalização TG ( 102 mg/dl); Mais ativo, consegue tolerar melhor caminhadas; 24

25 Evolução clínica mar 2016 abr 2016 agos 2016 dez 2016 mar 2017 ago 2017 dez 2017 abr 2018 ago 2018 Dapa 10 mg 7,6% 7,8% 9,8% 7% 6,8% 6,5% 6,1% 6,2% 6,1% 83 kgs 75 kgs 75 Kgs Mensagem final Vencer a inércia terapêutica; Tratar melhor de acordo com os FRCV; Ao longo da história da diabetes: Na prevenção das complicações macro e microvasculares; Com perfil de segurança sustentado e benefício após evento CV; 1. Mensagem final reflete a opinião do palestrante. 25

26 26