Diabetes do Idoso. Teresa Dias. Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa

Transcrição

1 Teresa Dias Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa

2 Prevalência Pelo menos 20% dos indivíduos com mais de 65 anos têm diabetes Cerca de 14% têm tolerância diminuída à glucose Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63

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4 Síndromes Geriátricos Polifarmácia Incontinência urinária Dor crónica Depressão Diminuição cognitiva Quedas Deve ser dada especial atenção no screening e tratamento destas síndromes AGS Guidelines. J Am Geriatr Soc 2003;51:S265 S 280) ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63

5 Diminuição Cognitiva condiciona: Não aderência à terapêutica Erros na medicação Episódios frequentes de hipoglicemia Deterioração do controlo glicémico

6 Aumento do risco de quedas é multifactorial: Presença de neuropatia periférica e/ou autonómica Fraqueza muscular Incapacidade funcional Perda de visão Osteoartrite Hipoglicemia...

7 Defeitos Fisiopatológicos na Diabetes do Idoso Disfunção dos ilhéus de Langerhans Pâncreas Mais marcada no idoso magro com DM2 Diminuição da secreção de insulina Fígado Hiperglicemia Músculo Tecido adiposo Aumento da produção hepática de glicose Diminuição na captação da glicose Mais marcada no idoso obeso com DM2 Adaptação autorizada de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005: ; Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36: ; Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:

8 Critérios para o diagnóstico de diabetes HbA 1c 6,5%. O teste deve ser feito num laboratório que use o método NGSP certificado e estandardizado pelos ensaios DCCT. OU Glicemia em jejum 126 mg/dl. Jejum é definido como não ingestão calórica de pelo menos 8 horas. OU Glicemia às 2 h 200 mg/dl na PTGO. 75 g de glicose em água. OU Em doentes com os sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicémica e glicemia ao acaso 200 mg/dl. Na ausência inequívoca de hiperglicemia, os critérios 1, 2 e 3 devem ser confirmados repetindo um teste.

9 Heterogeneidade Clínica e Funcional do Idoso Diabético Alguns desenvolvem DM 2 cedo na vida e podem ter complicações significativas Outros são diagnosticados depois dos 65 anos podendo ou não apresentar comorbilidades significativas à data do diagnóstico Alguns são frágeis e têm outras doenças crónicas, comorbilidades relacionadas com a diabetes, actividade física limitada ou perturbações cognitivas Outros têm poucas comorbilidades e são fisicamente activos A esperança de vida é muito variável para esta população AGS Guidelines. J Am Geriatr Soc 2003;51:S265 S 280) ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63

10 Glicemia-Alvo Para Diabéticos 65 anos Indivíduos activos, sem défice cognitivo e com esperança de vida significativa (> 10 anos) Objectivo = Ao do adulto jovem - HbA 1c < 7% para a maioria dos doentes - Controlo mais rigoroso da HbA 1c nos doentes com curta duração de DM, longa esperança de vida e sem DCV significativa desde que tal seja possível sem hipoglicemias significativas ou outros efeitos adversos - Controlo menos rigoroso da HbA1c nos doentes com história de hipoglicemia grave, esperança de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas, extensas comorbilidades e com longa duração de DM, para quem os objectivos a atingir são difíceis Indivíduos com diminuição das funções físicas ou cognitivas ou com significativa redução da esperança de vida Os critérios devem ser atenuados com base individual Hiperglicemia sintomática ou que aumente o risco de descompensação aguda (coma hiperosmolar) deve ser evitada em todos os doentes ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63

11 Idoso diabético tem risco acrescido de hipoglicemia devido a: Efeitos adversos da medicação Nutrição deficiente Diminuição cognitiva Insuficiência renal Disfunção autonómica

12 Hipoglicemia no Idoso Mais sintomas de neuroglicopenia (tontura, delírio, confusão..) do que adrenérgicos (tremor, sudação...) Diminuição da resposta de contrarregulação à hipoglicemia Sentem menos a hipoglicemia e têm menor capacidade de a corrigir

13 Hipoglicemia no Idoso Menor Percepção da Hipoglicemia + Menor Capacidade de Correcção + Diminuição da reserva cortical devido a alta prevalência de AVC, enfartes lacunares, Alzheimer Menor capacidade do cérebro do idoso recuperar completamente de episódios de hipoglicemia

14 Hipoglicemia no Idoso Risco de eventos cardiovasculares Risco de disfunção cardíaca autonómica Risco de demência Risco de fracturas Diabetes 2009; 58:360 Jama 2009; 301: 1565

15 Intervenção no Estilo de Vida Idoso diabético obeso beneficia de restrição calórica e aumento da actividade física ( 5% do peso) Muitos idosos diabéticos estão desnutridos

16 Que Fármacos

17 Fármacos Insulina Secretagogos Sulfonilureias - Glibenclamida - Gliclazida - Glimepirida Glinidas - Nateglinida Insulina Sensibilizadores Biguanidas - Metformina Glitazonas - Pioglitazona Outros fármacos Inibidores alfaglucosidase - Acarbose Inibidor DPP-IV - Sitagliptina - Vildagliptina - Saxagliptina

18 Diabetes tipo 2 Algoritmo Terapêutico (ADA, EASD 2008) Terapêuticas bem validadas No diagnóstico: Hábitos de Vida Saudável (HVS) + Metformina HVS + Metformina + Insulina Basal HVS + Metformina + Sulfonilureia a PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 Terapêuticas menos validades HVS + Metformina + Pioglitazona Não hipo, edema, IC, perda massa óssea HVS + Metformina + Agonistas GLP-1 b HVS + Metformina HVS + Metformina + Insulina Intensiva a outra que não glibenclamida Não hipo, perda peso, b náuseas/vómitos uso clínico insuficiente, para segurança Diabetes Care, vol 31, nº12 Dec Pioglitazona+ Sulfonilureia a HVS + Metformina + Insulina Basal

19 org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes

20 Fármacos Start Low and Go Slow

21 Metformina Considerações particularmente importantes no idoso diabético Benefícios HbA 1c 1-2% Ausência de hipoglicemia Anorexia; perda de peso; naúseas; dores abdominais; diarreia Efeitos Adversos Vitamina B12* Acidose lática Contraindicações Insuficiência renal: creatinina sérica 1,5 mg/dl (Homem) creatinina sérica 1,4 mg/dl (Mulher); clearance < 30 ml/min. Doença aguda; uso de contrastes iodados ev * Monitorizar e/ou suplementar com 50 mcg/d

22 Insulina Secretagogos Sulfonilureias e Glinidas Considerações particularmente importantes no idoso diabético Benefícios HbA 1c 1-2% Efeitos Adversos Hipoglicemia Aumento de peso Contraindicações Insuficiência hepática Insuficiência renal * * Nateglinida pode ser usada na insuficiência renal Evitar sulfonilureias de longa duração Nateglinida (acção curta) reduz o risco de hipoglicemia no diabético idoso com variabilidade do apetite e dos horários de refeições

23 Pioglitazona Considerações particularmente importantes no idoso diabético Benefícios HbA 1c 0,8 1,5% Ausência de hipoglicemia Efeitos Adversos Aumento de peso Edema; ICC Aumento risco fracturas Contraindicações Insuficiência cardíaca Pode ser uma opção em alguns doentes com contraindicação às sulfonilureias, particularmente os que têm HbA 1c inicialmente mais baixa

24 Acarbose Considerações particularmente importantes no idoso diabético Benefícios HbA 1c 0,5 0,8% Ausência de hipoglicemia Efeitos Adversos Flatulência Diarreia Contraindicações Doença hepática activa Se usada com sulfonilureias ou insulina, tratar a hipoglicemia com glucose (a absorção de outros HC está atrasada).

25 Inibidores da DPP - IV Considerações particularmente importantes no idoso diabético Benefícios HbA 1c 0,6 0,9% Ausência de hipoglicemia Efeitos Adversos Aumento infecções respiratórias e urinárias Cefaleias Cuidado Especial Ajustar dose na IR Podem ser fármacos importantes no idoso devido ao efeito neutral no peso e ausência de hipoglicemia. O elevado nº de infecções na população geriátrica pode limitar o seu uso neste grupo etário em que é mais provável a existência de bacteriúrias assintomáticas

26 Tipo de insulina Eli Lilly Novo Nordisk Sanofi BOLUS Humana de acção curta Análogo de acção rápida Humulin Regular aprovada pela FDA em 1982 (primeira proteína humana recombinante) Humalog Insulina lispro (primeiro análogo de insulina) Insulina Actrapid Novorapid Insulina aspártico Insuman Rapid Apidra Insulina glulisina BASAL Humana de acção intermédia Análogo de acção longa Humulin -NPH Insulatard Insuman Basal Levemir Insulina detemir Lantus Insulina glargina PREMISTURA Bifásica Humalog Mix25 25% lispro, 75% lispro prot. Humalog Mix50 50% lispro, 50% lispro prot. Humulin M3 30% humana de acção curta, 70% NPH Novomix 30 30% aspartico, 70% aspártico prot. Mixtard 30 30% humana de acção curta, 70% NPH Insuman Comb 25 25% humana de acção curta, 75% NPH FDA: US Food and Drug Administration; NPH: Neutral Protamin Hagedorn; prot.: protamine.

27 Análogos Lentos - Vantagens Menor risco de hipoglicemia (nocturna e grave) Melhoria do perfil no período interprandial Melhoria da glicemia de jejum Menor aumento de peso Maior adesão (sem horários rigídos; em geral uma administração/dia) Summet et al. CMAJ 2009;180: Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67

28 Início insulina secretagogos ou insulina Monitorizar glicemia capilar Ensinar ao diabético e familiares próximos, quais os sintomas de hipoglicemia e como corrigi-los

29 Diabetes do Idoso Diabetes e Complicações Retinopatia diabética Principal causa de cegueira em adultos1,2 Nefropatia diabética Principal causa de doença renal terminal3,4 Neuropatia diabética Principal causa não traumática de amputações das extremidades inferiores7,8 AVC Aumento de 2 a 4 vezes da mortalidade CV e de AVC5 Doença cardiovascular Oito em cada dez indivíduos com diabetes morrem por eventos CV6 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1 11; 2. Fong DS, e colab. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99 S102; 3. Hypertension in Diabetes Study. J Hypertens 1993;11(3): ; 4. Molitch ME, e colab. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94 S98; 5. Kannel WB, e colab. Am Heart J 1990;120(3): ; 6. Gray RP, e colab. In Textbook of Diabetes 2nd Edição, 1997; 7. King s Fund. London: British Diabetic Association, 1996; 8. Mayfield JA, e colab. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78 S79

30 Diabetes e Doença Cardiovascular no Idoso Diabetes como Factor de Risco para DCV Cardiovascular Health Study Indivíduos > 65 anos com DM têm o dobro da probabilidade de morrer de DCV em relação aos não diabéticos DCV presente em 85% dos doentes (50% doença clínica; 35% sub clínica) Importância do tratamento intensivo dos factores risco CV nos idosos Kronmal RA et al. Plos Medicine 2006;3:

31 Diabetes e Doença Cardiovascular no Idoso Hipertensão arterial Na DM 2 é o principal factor de risco para DCV Prevalência aumenta com a idade É importante tratar a HTA nos idosos (incluindo indivíduos com idade > 80 anos) Tratar HTA nos idosos diabéticos reduz a morbilidade e mortalidade CV

32 Redução do Risco Cardiovascular Tratamento da HTA Tratamento da dislipidemia Cessação tabágica Terapêutica com aspirina Exercício

33 Redução do Risco Cardiovascular Objectivos Terapêuticos Pressão Arterial < 130/80 Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos < 100 mg/dl < 70 mg/dl (se DCV conhecida) > 40 mg/dl no Homem > 50 mg/dl na Mulher < 150 mg/dl Aspirina ( mg/dia) na prevenção secundária da DCV e na prevenção primária se existir pelo menos outro factor de risco adicional ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63