O diabético com doença coronária crónica

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1 O diabético com doença coronária crónica Sérgio Bravo Baptista, MD, PhD, FESC Unidade de Cardiologia de Intervenção, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca Hospital Fernando Fonseca

2 Potenciais Conflitos de Interesse Em relação a esta sessão, tenho a declarar os seguintes conflitos de interesse: Bolsas de Investigação: Astra-Zeneca; Merck-Sharp&Dome Bayer; St. Jude Medical / Abbott Cordis; Medtronic Consultadoria: Servier; Astra-Zeneca; Boehringer

3 Diabetes e mortalidade cardiovascular A doença coronária (DAC) é a principal causa de mortalidade em doentes com diabetes mellitus 50 % das mortes DAC Outras cardiov. Diabetes Cancro AVC Infecções Outras Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed

4 Diabetes e doença aterosclerótica em resumo ~80% de toda a mortalidade dos diabéticos 75% por doença coronária 25% por doença cerebrovascular ou doença arterial periférica >75% de todas as hospitalizações por complicações diabéticas >50% dos doentes com diagnóstico de diabetes de novo têm doença arterial coronária Valores elevados de glicemia associam-se a um pior prognóstico nos diabéticos (e não diabéticos) com doença coronária National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

5 Diabetes e mortalidade do enfarte do miocárdio O risco de mortalidade duplica nos diabéticos, apesar dos avanços médicos Mortalidade nas várias eras do tratamento do EAM Adaptado de Braunwald E. N Engl J Med. 1997;337:

6 A doença arterial coronária apresenta-se de forma diferente nos diabéticos Mais jovens Mulheres - Diabetes e risco de DAC: 3-7x nas mulheres 2-3x nos homens.

7 A doença arterial coronária apresenta-se de forma diferente nos diabéticos Mais jovens Mulheres - Diabetes e risco de DAC: 3-7x nas mulheres 2-3x nos homens. Isquemia e necrose silenciosas - Muitas vezes sem dor - Cansaço, diminuição da tolerância ao esforço

8 A doença arterial coronária apresenta-se de forma diferente nos diabéticos Mais jovens Mulheres - Diabetes e risco de DAC: 3-7x nas mulheres 2-3x nos homens. Isquemia e necrose silenciosas - Muitas vezes sem dor - Cansaço, diminuição da tolerância ao esforço > Extensão da DAC - Doença multivaso - Doença distal mais difícil de revascularizar - Doença mais difusa

9 A doença arterial coronária apresenta-se de forma diferente nos diabéticos Mais jovens Mulheres - Diabetes e risco de DAC: 3-7x nas mulheres 2-3x nos homens. Isquemia e necrose silenciosas - Muitas vezes sem dor - Cansaço, diminuição da tolerância ao esforço > Extensão da DAC - Doença multivaso - Doença distal mais difícil de revascularizar - Doença mais difusa Piores resultados apesar da revascularização - Aumento da restenose após ICP - Piores resultados imediatos e a longo prazo da cirurgia de revascularização

10 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? 4. Valerá a pena tratar agressivamente os outros factores de risco (HTA e Dislipidemia) nos diabéticos, para reduzir as complicações CV? 5. Que terapêutica médica da DAC para os diabéticos? 6. Serão os antidiabéticos orais todos iguais em doentes com DAC?

11 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes?

12 Vale a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes diabéticos? Doentes sintomáticos -> Sim! Teste de isquemia imagiológico (cintigrafia miocárdica) Angio-TAC coronárias / Score de cálcio coronário Prova de esforço (se ECG interpretável, doente capaz de fazer exercício, ) Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence (AHA/ADA). Circulation. 2015;132:

13 Vale a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes diabéticos? Doentes sintomáticos -> Sim! Teste de isquemia imagiológico (cintigrafia miocárdica) Angio-TAC coronárias / Score de cálcio coronário Prova de esforço (se ECG interpretável, doente capaz de fazer exercício, ) Doentes assintomáticos? Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence (AHA/ADA). Circulation. 2015;132:

14 Vale a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes diabéticos? Cintigrafia miocárdica em diabéticos assintomáticos (Estudo DIAD) - Verdadeiramente assintomáticos - ECG em repouso normal Ocorreu isquemia silenciosa em ~ 25% DAC grave apenas em 6% O rastreio preveniu os eventos mas o número de eventos foi reduzido (3% em 4.8 anos) O rastreio não alterou o prognóstico (favorável) Young LH et al. JAMA. 2009;301:

15 Vale a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes diabéticos? Doentes sintomáticos -> Sim! Teste de isquemia imagiológico (cintigrafia miocárdica) Angio-TAC coronárias / Score de cálcio coronário Prova de esforço (se ECG interpretável, doente capaz de fazer exercício, ) Doentes assintomáticos? -> Não (excepto em alguns casos?) Cintigrafia Miocárdica: útil em doentes de risco elevado? (Classe IIb) Score de cálcio (Angio-TAC coronárias): útil em doentes > 40 anos (Classe IIa) Prova de Esforço: Não recomendada ( sensibilidade e especificidade) Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence (AHA/ADA). Circulation. 2015;132:

16 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? Sim para os doentes sintomáticos (provavelmente) Não para os doentes sem sintomas (excepto se de muito alto risco?)

17 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC?

18 Elevada prevalência de distúrbios da glicemia nos doentes com DAC PTOG em doentes admitidos por doença coronária Euro Heart Survey Diabetes and the Heart 100% 90% 80% 29% 35% 39% 43% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 3% 3% 22% 22% 15% 10% 31% 30% 2% 14% 11% 34% 0% 18% 5% 34% Normal AGJ IOG DM de novo DM conhecida 0% Europa Agudo Europa Electivo Portugal Agudo Portugal Electivo Bartnik M et al. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J Nov;25(21): ; Sérgio Baptista. Comunicação ao XXVI Cong Port Cardiologia, Abril 2005

19 Elevada prevalência de distúrbios da glicemia nos doentes com DAC PTOG em doentes admitidos por doença coronária Euro Heart Survey Diabetes and the Heart 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 29% 3% 22% 71% 15% 35% 3% 22% 10% 65% 39% 2% 14% 11% 61% 43% 0% 18% 57% 5% Normal Regulação anormal da glucose 20% 10% 31% 30% 34% 34% 0% Europa Agudo Europa Electivo Portugal Agudo Portugal Electivo Bartnik M et al. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J Nov;25(21): ; Sérgio Baptista. Comunicação ao XXVI Cong Port Cardiologia, Abril 2005

20 Impacto prognóstico dos distúrbios da glicemia nos doentes com DAC Sobrevivência em função da PTOG em doentes admitidos por doença coronária Euro Heart Survey Diabetes and the Heart Normal Anomalia da glucose diagnosticada de novo Diabetes conhecida Bartnik M et al. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J Nov;25(21):

21 Recomendações para o rastreio da diabetes nos doentes com DAC 2007 PTOG em todos os doentes não diabéticos com DAC 2011 HbA1c passa a ser critério diagnóstico de DM 2013 HbA1c e glicemia em jejum (reservando PTOG para casos duvidosos )

22 Recomendações para o rastreio da diabetes nos doentes com DAC 2007 PTOG em todos os doentes não diabéticos com DAC 2011 HbA1c passa a ser critério diagnóstico de DM 2013 HbA1c e glicemia em jejum (reservando PTOG para casos duvidosos )

23 Impacto da HbA1c no diagnóstico de distúrbios da diabetes em doentes com DAC (225 doentes com ICP prévia, sem diabetes conhecida) Sérgio Bravo Baptista, American College of Cardiology 61st Annual Scientific Session, March 2012, Chicago

24 Recomendações para o rastreio da diabetes nos doentes com DAC 2007 PTOG em todos os doentes não diabéticos com DAC 2011 HbA1c passa a ser critério diagnóstico de DM 2013 HbA1c e glicemia em jejum (reservando PTOG para casos duvidosos )

25 Valor adicional da PTOG em relação à glicemia em jejum e à HbA1c em doentes com DAC Sérgio B. Baptista, European Society of Cardiology Congress 2015, London; Andreia Ribeiro, Sérgio B. Baptista, Acta Med Port 2017; 30 (6):

26 Ensaio DPP: Redução do desenvolvimento de DM com exercício físico e metformina Redução do risco de progredir para DM Incidência cumulativa (%) Estilo de vida (n=1079, p<0.001 vs. Met, p<0.001 vs. Plac ) Metformina (n=1073, p<0.001 vs. Plac) Placebo (n=1082) Redução do risco 31% com a metformina 58% com o estilo de vida Anos após a aleatorização The DPP Research Group, NEJM 346: , 2002

27 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? Sim, HbA1c + Glicemia em jejum (+ PTOG?) em todos os doentes sem diabetes conhecida

28 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações?

29 Controlo intensivo da glicemia: vale a pena? Resumo das principais características e resultados do estudo ADVANCE (11.140) ACCORD (10.251) VADT (1.791) HbA 1c alcançada (%) a 7,3 vs 6,5 7,5 vs 6,4 8,4 vs 6,9 Endpoint primário EAM não fatal, AVC não fatal, Mortalidade CV EAM não fatal, AVC não fatal, Mortalidade CV EAM, AVC, mortalidade CV, ICC nova ou agravada, revascularização e DAC inoperável, amputação devido a grangrena isquémica HR (IC 95%) endpoint primário 0,94 (0,84-1,06) 0,90 (0,78-1,04) 0,87 (0,730-1,04) HR (IC 95%) mortalidade 0,93 (0,83-1,06) 1,22 (1,01-1,46) b 1,065 (0,801-1,416) a Terapêutica convencional vs intensiva, b P=0,04 DAC: doença arterial coronária; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DCV: doença cardiovascular, EAM: enfarte do miocárdio Del Prato, S. Diabetologia. 2009;52:

30 Controlo intensivo da glicemia: vale a pena? Taxa de mortalidade total para a terapêutica intensiva vs padrão (estudo ACCORD) ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:

31 Controlo intensivo da glicemia: vale a pena? Estudo ACCORD: Melhores resultados com tratamento intensivo em participantes sem história anterior de doença CV Subgrupo Doentes Eventos Hazard ratio Valor p Total Evento cardiovascular anterior Não 6643 Sim 3608 Sexo Mulher 3952 Homem 6299 Idade na situação de referência <65 anos anos 3472 Hemoglobina glicosilada na situação de referência 8.0% >8.0% Etnia Não caucasiana Caucasiana ,04 0,74 0,65 0,03 0,29 Duração mediana da diabetes aquando da situação de referência = 10 anos 0,6 1,0 1,4 Melhor com a terapêutica intensiva Melhor com a terapêutica padrão ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:

32 Que alvo de HbA1c para que doentes? 9-8% 7% Efeito benéfico nas complicações micro- e macrovasculares (DCCT-EDIC, UKPDS) 6.5% Benefícios CV se: Prevenção primária (ACCORD) HbA 1c inicial 8% (ACCORD) Duração da diabetes <15 anos (VADT) Acréscimo da mortalidade se: HbA 1c inicial >8,0% História CV prévia Neuropatia autonómica prévia HbA 1c alvo de 6,5% se: HbA 1c inicial 8% Duração da diabetes < 15 anos Prevenção primária Sem neuropatia autonómica Esperança de vida longa, sem comorbilidades graves

33 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? Talvez -> Avaliar caso-a-caso!

34 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? 4. Valerá a pena tratar agressivamente os outros factores de risco (HTA e Dislipidemia) nos diabéticos, para reduzir as complicações CV?

35 Impacto da presença de diabetes na mortalidade, em função de outros factores de risco CV Sem Diabetes (N=342,815) Diabetes (N=5,163) * Factores de Risco: Tabaco Hipertensão Dislpidemia Nenhum Número de factores de risco* Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) J Stamler, et al. Diabetes Care 16: , 1993

36 Impacto da presença de diabetes na mortalidade, em função da Pressão Arterial Sistólica Sem diabetes Diabetes < PAS (mm Hg) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) J Stamler, et al. Diabetes Care 16: , 1993

37 Impacto da presença de diabetes na mortalidade, em função da Pressão Arterial Sistólica 3642 doentes do UKPDS avaliados ao longo de 8.4 anos Incidência por 1000 pessoas-anos (%) Enfarte do miocárdio Endpoints microvasculares PAS média (mm Hg) Adler AI et al. BMJ. 2000;321:

38 Impacto da presença de diabetes na mortalidade, em função da Pressão Arterial Sistólica UKPDS (vários anti-hipertensores) 10 mmhg na PAS 15% RRR eventos ADVANCE (perindopril/indapamida vs. placebo) PAS 140,3->134,7 mmhg 14% RRR ACCORD (vários anti-hipertensores) PAS 133,5->119,3 mmhg sem benefício Incidência por 1000 pessoas-anos (%) Enfarte do miocárdio Endpoints microvasculares ACCORD ADVANCE UKPDS PAS média (mm Hg) Adler AI et al. BMJ. 2000;321: Lancet 2007;370: N Engl J Med 2010; 362:

39 Risco associado a redução excessiva da PA? Curva em forma de J?? INVEST VALUE ONTARGET Eventos CV PAS (mmhg)

40 Impacto da presença de diabetes na mortalidade, em função da Pressão Arterial Sistólica UKPDS (vários anti-hipertensores) 10 mmhg na PAS 15% RRR eventos ADVANCE (perindopril/indapamida vs. placebo) PAS 140,3->134,7 mmhg 14% RRR ACCORD (vários anti-hipertensores) PAS 133,5->119,3 mmhg sem benefício Incidência por 1000 pessoas-anos (%) Enfarte do miocárdio Endpoints microvasculares 2015 SPRINT ACCORD ADVANCE UKPDS SPRINT (vários anti-hipertensores) PAS 136,2->121,4 mmhg 25% RRR Em doentes sem diabetes! PAS média (mm Hg) Adler AI et al. BMJ. 2000;321: Lancet 2007;370: N Engl J Med 2010; 362: N Engl J Med 2015; 373:

41 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? 4. Valerá a pena tratar agressivamente os outros factores de risco (HTA e Dislipidemia) nos diabéticos, para reduzir as complicações CV? Hipertensão Sim, Para valores < 140 / 90 mmhg (ESC/ESH 2013, ADA 2018) Sim, Para valores < / mmhg em doentes de alto risco (ADA 2018)

42 Impacto da presença de dislipidemia na mortalidade, em função dos valores de colesterol total 150 Mortalidade por 10,000 Pessoas-anos Nondiabetic Sem diabetes Diabetic Diabetes < >280 Colesterol Total (mg/dl) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) J Stamler, et al. Diabetes Care 16: , 1993

43 Estatinas: Redução no risco a 10 anos de eventos CV major em diabéticos Prevenção Secundária Estudo Dose da estatina e comparador Redução do risco Redução do risco relativo Redução do risco absoluto Redução do C-LDL mg/dl (%) 4S-DM Simvastatina mg vs. placebo 85.7 a 43.2% 50% 42.5% 186 -> 119 (36%) ASPEN Atorvastatina 10 mg vs. placebo 39.5 a 24.5% 34% 12.7% 112 -> 79 (29%) HPS-DM Simvastatina40 mg vs. placebo 43.8 a 36.3% 17% 7.5% 123 -> 84 (31%) CARE-DM Pravastatina 40 mg vs. placebo 40.8 a 35.4% 13% 5.4% 136 -> 99 (27%) TNT-DM Atorvastatina 80 mg vs. 10 mg 26.3 a 21.6% 18% 4.7% 99 -> 77 (22%) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S30. Table 11.

44 Estatinas: Redução no risco a 10 anos de eventos CV major em diabéticos Prevenção Primária Estudo Dose da estatina e comparador Redução do risco Redução do risco relativo Redução do risco absoluto Redução do C-LDL mg/dl (%) HPS-DM Simvastatina 40 mg vs. placebo 17.5 a 11.5% 34% 6.0% 124 -> 86 (31%) CARDS Atorvastatina 10 mg vs. placebo 11.5 a 7.5% 35% 4.0% 118 -> 71 (40%) ASPEN Atorvastatina 10 mg vs. placebo 9.8 a 7.9% 19% 1.9% 114 -> 80 (30%) ASCOT-DM Atorvastatina 10 mg vs. placebo 11.1 a 10.2% 8% 0.9% 125 -> 82 (34%) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S30. Table 11.

45 Estatinas: Conceito de intensidade da terapêutica 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol ( ). Circulation. 2014;129[suppl 2]:S1-S45

46 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? 4. Valerá a pena tratar agressivamente os outros factores de risco (HTA e Dislipidemia) nos diabéticos, para reduzir as complicações CV? Dislipidemia Sim! Doentes com Doença Aterosclerótica Estatinas (alta intensidade) Doente sem Doença Aterosclerótica <40 anos e 1 factor de risco adicional Estatinas (intensidade moderada) >40 anos Estatinas (intensidade moderada) Se C-LDL>70 sob dose máxima tolerada de estatina Ezetimibe ou inibidor PCSK9 Standards of Medical Care in Diabetes 2018 (American Diabetes Association). Diabetes Care, January 2018 Volume 41, Supplement 1

47 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? 4. Valerá a pena tratar agressivamente os outros factores de risco (HTA e Dislipidemia) nos diabéticos, para reduzir as complicações CV? 5. Que terapêutica médica da DAC para os diabéticos?

48 Guidelines para o tratamento médico da doença arterial coronária Doentes sem Diabetes Indicação classe I-A (todos os doentes devem fazer) Aspirina (ou Clopidogrel se intolerante) Aspirina + Clop/Ticagr (após ICP ou evento coronário) Inibidor da ECA (ARA se intolerante ao ieca) Estatina β-bloqueante (sempre após EAM, ponderar também nos restantes) Doentes com Diabetes Indicação classe I-A (todos os doentes devem fazer) Aspirina (ou Clopidogrel se intolerante) Aspirina + Clop/Ticagr (após ICP ou evento coronário) Inibidor da ECA (ARA se intolerante ao ieca) Estatina β-bloqueante (sempre após EAM, ponderar também nos restantes) + agressiva!!?? Guidelines ACC/ACC e ESC

49 Aspirina na prevenção primária em doentes com diabetes Redução do risco de eventos com aspirina em prevenção primária em doentes com diabetes Eventos Coronários Acidente Vascular Cerebral Aspirin for Primary Prevention of CV Events in People With Diabetes, Circulation. 2010;121:

50 Aspirina na prevenção primária em doentes com diabetes - Recomendações Classe IIa (Nível de Evidência B) Dose baixa de AAS (75 a 162 mg/dia) para prevenção primária é razoável: Adultos com DM e risco CV > 10% ( >50 anos e >60 anos e 1 factor de risco CV adicional), e sem risco hemorrágico (úlcera péptica, hemorragia prévia, utilização frequente de AINEs) Classe IIb (Nível de Evidência C) Pode ser eventualmente considerada em doentes de risco intermédio (doentes jovens com 1 factor de risco adicional, risco CV 5-10%) Aspirin for Primary Prevention of CV Events in People With Diabetes, Circulation. 2010;121: ; Standards of Medical Care in Diabetes 2018 (ADA). Diabetes Care, 2018 Volume 41, Suppl 1

51 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? 4. Valerá a pena tratar agressivamente os outros factores de risco (HTA e Dislipidemia) nos diabéticos, para reduzir as complicações CV? 5. Que terapêutica médica da DAC para os diabéticos? A mesma que para os não diabéticos!

52 Diabetes e doença arterial coronária (DAC) Questões para o Cardiologista 1. Valerá a pena investigar a presença de DAC em todos os doentes com diabetes? 2. Valerá a pena investigar a presença de diabetes em todos os doentes com DAC? 3. Valerá a pena controlar agressivamente a glicemia, para reduzir o risco de DAC e das suas complicações? 4. Valerá a pena tratar agressivamente os outros factores de risco (HTA e Dislipidemia) nos diabéticos, para reduzir as complicações CV? 5. Que terapêutica médica da DAC para os diabéticos? 6. Serão os antidiabéticos orais todos iguais em doentes com DAC?

53 Recomendações para o tratamento farmacológico da diabetes em doentes com DAC Metformina 1ª opção em todos os doentes (inc. doentes com DAC) Standards of Medical Care in Diabetes 2018 (American Diabetes Association). Diabetes Care, January 2018 Volume 41, Supplement 1

54 Recomendações para o tratamento farmacológico da diabetes em doentes com DAC Liraglutide (agonista receptores GLP-1) Empagliflozina (Inibidor SGLT-2) Redução comprovada de eventos CV Inibidores DPP-IV Sulfonilureias Confirmada segurança CV mas não reduzem eventos CV! Risco de ICC? Possível aumento do risco de eventos CV (hipoglicemia, ++ Glibenclamida) Glitazonas Contra-indicadas em doentes com ICC Possível aumento risco EAM Standards of Medical Care in Diabetes 2018 (American Diabetes Association). Diabetes Care, January 2018 Volume 41, Supplement 1

55 Obrigado! Hospital Fernando Fonseca