Workshop em insulinoterapia CASOS CLÍNICOS. Joana Guimarães e Márcia Alves 16 de Maio de 2014

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1 Workshop em insulinoterapia CASOS CLÍNICOS Joana Guimarães e Márcia Alves 16 de Maio de 2014

2 Indicações para insulinoterapia Deficiência grave de insulina Doente magro ou normoponderal Longa duração da diabetes Doente recém diagnosticado e muito sintomático (emagrecimento, poliúria, polidipsia) Deficiente Em qualquer momento controlo do seguimento com outro se: glicemia tratamento jejum >250mg/dL, farmacológico glicemia ao acaso persistentemente >300mg/dL, A1C >10%, cetonúria ou sintomas de insulinopenia Complicações da diabetes Contra-indicações ao tratamento farmacológico oral Gravidez e amamentação Preferencialmente desde a pré-conceção Doenças intercorrentes e internamentos Incluindo tratamento com elevadas doses de corticóides Cirurgias ou situações de stress

3 Insulinoterapia DESVANTAGENS Aumento de peso (2-4kg) Hipoglicemia Forma de administração injectável VANTAGENS Substituição fisiológica e de acordo com as alterações fisiopatológicas da DM2 Melhoria da sensibilidade à insulina e da função da célula β Mais eficaz e económico Melhoria da satisfação com os resultados terapêuticos e da qualidade de vida

4 Insulinoterapia Decisão PERSONALIZADA Grau de hiperglicemia e objectivos do controlo Impacto dos efeitos adversos da insulina em comparação com os dos ADO Vontade e capacidade do doente Complicações, comorbilidades, contraindicações, Estilo de vida do doente Disponibilidade de uma equipa multidisciplinar para implementar e seguir o tratamento Custo Hamaty M. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2011; 78 (5):

5 Como iniciar insulina? 1. Comunicação Esclarecimento Desmistificação Educação terapêutica Equipa multidisciplinar 2. Selecção estratégica Doente Cuidador/ família Conhecimento sobre fisiopatologia e evolução natural da doença Objetivos glicémicos Tipos de insulina

6 Tipos de insulinas Novo Nordisk Caneta Novopen 4: Actrapid, Insulatard, Mixtard 30, NovoRapid, Novomix 30 Caneta Novopen Júnior: 0,5 em 0,5 U Caneta FLexPen: Levemir, [NovoRapid, NovoMix30] Sanofi-Aventis Caneta ClickSTAR : InsumanRapid, InsumanBasal, InsumanComb25, Apidra e Lantus Caneta Solostar: InsumanRapid, InsumanBasal, InsumanComb25, Apidra e Lantus Lilly Caneta Humapen LUXURA: Humulin Regular, Humulin NPH, Humulin M3, Humalog, Humalog Mix25, Humalog Mix50 Caneta Humapen LUXURA HD: 0,5 em 0,5 U Caneta Kwikpen: Humalog, Humalog Mix25, Humalog Mix50

7 Insulinas humanas Insulinas humanas de acção curta Insulina regular (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid ) Início (h) Pico (h) Duração (h) 0, Insulinas humanas de acção intermédia Insulina isofânica (NPH) (Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal ) Insulina humanas bifásicas Insulina regular/isofânica 25/75 ou 30/70 (InsumanComb25, Mixtard 30, Humulin M3 ) 0,

8 Insulinas humanas Insulinas humanas de acção curta Insulina regular (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid ) Início (h) Pico (h) Duração (h) 0, Insulinas humanas de acção intermédia Insulina isofânica (NPH) (Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal ) Insulina humanas bifásicas Insulina regular/isofânica 70/30 ou 50/50 (Mixtard 30, Humulin M3, InsumanComb25 ) 0,

9 Insulinas humanas Insulinas humanas de acção curta Insulina regular (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid ) Início (h) Pico (h) Duração (h) 0, Insulinas humanas de acção intermédia Insulina isofânica (NPH) (Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal ) Insulina humanas bifásicas Insulina regular/isofânica 70/30 ou 50/50 (Mixtard 30, Humulin M3, InsumanComb25 ) 0,

10 Análogos de insulina Análogos de insulina de acção rápida Início (h) Pico (h) Duração (h) Insulina lispro (Humalog ) min 0,5-2,5 3-6,5 Insulina aspártico (NovoRapid ) min Insulina glulisina (Apidra ) min 1-1,5 3-5 Análogos de insulina de acção prolongada Insulina glargina (Lantus ) 4-6 -/ h Insulina detemir (Levemir ) h Análogos de insulina bifásicos Insulina lispro 25/75 (HumalogMix25 ) min Insulina lispro 50/50 (HumalogMix50 ) min Insulina aspart 30/70 (NovoMix30 ) min

11 Análogos de insulina Análogos de insulina de acção rápida Início (h) Pico (h) Duração (h) Insulina lispro (Humalog ) min 0,5-2,5 3-6,5 Insulina aspártico (NovoRapid ) min Insulina glulisina (Apidra ) min 1-1,5 3-5 Análogos de insulina de acção prolongada Insulina glargina (Lantus ) 2-4 -/ h Insulina detemir (Levemir ) h Análogos de insulina bifásicos Insulina lispro 25/75 (HumalogMix25 ) min Insulina lispro 50/50 (HumalogMix50 ) min Insulina aspart 30/70 (NovoMix30 ) min

12 Análogos de insulina Análogos de insulina de acção rápida Início (h) Pico (h) Duração (h) Insulina lispro (Humalog ) min 0,5-2,5 3-6,5 Insulina aspártico (NovoRapid ) min Insulina glulisina (Apidra ) min 1-1,5 3-5 Análogos de insulina de acção prolongada Insulina glargina (Lantus ) 4-6 -/ h Insulina detemir (Levemir ) h Análogos de insulina bifásicos Insulina lispro 25/75 (HumalogMix25 ) min Insulina lispro 50/50 (HumalogMix50 ) min Insulina aspártico 30/70 (NovoMix30 ) min

13 Efeito da insulina Insulinas: perfil farmacocinético PRANDIAIS BASAIS Rápida (Lispro, Aspártico, Glulisina) Curta (Regular) Intermédia (NPH) Horas Prolongada (Detemir,Glargina) Adaptado de R. Bergenstal, IDC

14 CASO CLÍNICO 1 Sexo masculino 71 anos DM2 com mau controlo glicémico e DRC (enviado pela Nefrologia) DM2 diagnosticada há 7 anos DRC Excesso de peso (peso 82,1 Kg, IMC 28,7 Kg/m2) HTA Hipotiroidismo primário Medicação: vildagliptina 50 mg id, enalapril 10 mg id, levotiroxina 0,1 mg id, furosemida 40 mg id Creatinina 1,6 mg/dl (TFG 48 ml/min/m2) A1C 10%

15 CASO CLÍNICO 1 Perfil glicémico (caderno de registos) Jejum Antes do almoço Antes do jantar

16 CASO CLÍNICO 1 Qual o melhor esquema terapêutico de insulinoterapia? Basal/ Bifásica? Insulina humana/ Análogo de insulina? Em que dose inicialmente? A que horas? Associada ou não a ADOs? Opção: insulina glargina 14 UI ao pequeno almoço menor risco de hipoglicemias (idade e DRC) uma única administração diária perfil estável ao longo do dia ao pequeno almoço por comodidade do doente

17 Iniciar insulina

18 Tipos de insulinas basais Insulina humana intermédia Não imita o perfil de insulina basal Pico de acção risco de hipoglicémias Duração < 24h necessidade frequente de 2 administrações Análogos de acção prolongada Maior custo (relação custo-benefício) Menor ganho ponderal Perfil sem pico mais próximo do perfil fisiológico Duração acção 24h

19 Titulação da dose de insulina Vários esquemas possíveis Definir objetivo de jejum ( mg/dl ou outro) Vigiar glicemia jejum e a cada 2-3 dias ajustar a dose até atingir objetivo Se A1c até 8-9% Se A1c > 8-9% DDT = 0,1-0,2 UI/Kg/dia DDT= 0,3-0,4 UI/Kg/dia insulina basal, 1 administração diária Glicemia capilar jejum 3 dias consecutivos e sem hipoglicemia grave >160 mg/dl + 8 UI/dia >140 e 160 mg/dl Se hiperglicémia persiste + 6 UI/dia > % e 140 da mg/dl DDT 1-2 vezes/semana, até glicémia + 4 jejum UI/diadentro alvo >100 e 120 mg/dl + 2 UI/dia 100 mg/dl Manter

20 CASO CLÍNICO 1

21 CASO CLÍNICO 2 Sexo feminino 55 anos Agricultora Diabetes mellitus diagnosticada há 20 anos, após Diabetes Gestacional, insulinotratada há 1 ano Retinopatia diabética HTA Peso 68,8 Kg, IMC 27 Kg/m2 Medicação: insulina detemir 14 U ao pequeno almoço + 20 U ao deitar, gliclazida LM /2, metformina id e sitagliptina 100 id Referia hipoglicemias em jejum A1C 7,8% Creatinina 0,66 mg/dl (TFG 79 ml/min/m2) Microalbuminúria 167 mg/24h (VR: <30)

22 CASO CLÍNICO 2 Jejum Deitar Objetivo razoável? Manter sulfonilureia? Metformina? Sitagliptina? Opção: Suspender sulfonilureia e manter restante terapêutica oral Aumentar insulina detemir para + 30 U 22 U DDT 52 U/dia (> 0,5 U/Kg)

23 Depois da insulina basal Se Não for atingido o objetivo terapêutico DDT insulina basal > 0,5 U/Kg/dia Glicemia de jejum dentro do alvo terapêutico, mas picos pós prandiais Glicémia pós-prandial > 180 mg/dl 1. Esquema intensivo basal-bólus Insulina prandial uma vez/dia, na refeição com > volume de HC Progressivamente aumentar o nº de administrações prandiais até 3id 2. Insulinas bifásicas (pré-misturadas)

24 Depois da insulina basal

25 Intensificar com esquema basal-bólus Quando? Dose de insulina basal > 0,5-1U/kg/dia e não é atingido o objetivo terapêutico Glicemia em jejum mg/dl, mas com hiperglicemias pós-prandiais Como? Adicionar insulina prandial a uma refeição ou mais Iniciar com 10% da DDT a cada refeição (ou entre 4-6 U) e ajustar conforme glicemia pós-prandial (ou pré-prandial)

26 Intensificar com esquema basal-bólus Esquemas mais complexos / optimizados DDT: 0,5-1,5 (ou )UI/kg/dia Basal-bólus: 40-50% basal e 60-50% bólus Insulina basal, isofânica 2id ou análogo prolongado id Insulina prandial, 1 a 3-4id 1500 DDT Noção >185 de fator mg/dl de sensibilidade à insulina + 3 (FSI): UI/antes refeições pp Repercussão >150 e 200 de mg/dl 1U de insulina curta/rápida na + 2 descida UI/antes da refeições glicémia pp >100 e 150 mg/dl Manter Noção de relação HC/insulina Glicemia capilar e equivalente pós-prandial de HC (1Eq=15g HC): >185 mg/dl + 2 UI/antes refeições pp Quantidade de HC metabolizados com 1U de insulina curta/rápida >135 e 185 mg/dl + 1 UI/antes refeições pp 135 mg/dl Glicemia capilar pré-prandial Manter 1800 DDT 500 DDT

27 Intensificar com esquema basal-bólus

28 Tipos de insulinas prandiais Insulina humana acção curta Início de acção lento inconveniência na administração antes das refeições Maior duração de acção menor nº de administrações diárias Maior duração de acção hipoglicemia pós-prandial tardia Análogos de acção rápida Início de acção rápido conveniência na administração antes das refeições Pico atingido em cerca de metade do tempo, concentração atingida no pico é o dobro Menor duração de acção maior nº de administrações diárias Maior custo (relação custo-benefício)

29 Depois da insulina basal

30 Intensificar com insulinas bifásicas Quando? DDT insulina basal > 0,5-1,0 U/kg/dia e não é atingido o objetivo terapêutico Hiperglicemia pós-prandial marcada Se o esquema basal-bólus não é o mais indicado (por exemplo: idosos, dependentes de cuidadores, ) Como? Insulinas pé-misturadas (insulina isofânica+humana curta/ análogos rápidos) 2-3 id DDT= 0,2-0,4 UI/Kg/dia, 2id, antes do pequeno almoço e jantar (geralmente, 2/3 DDT ao pequeno almoço e 1/3 ao jantar) Aumentar 10% DDT dividindo pelas 2 administrações se glicemia pré-prandial >180 mg/dl

31 Intensificar com insulinas bifásicas

32 Intensificar com insulinas bifásicas Insulinas bifásicas Relativamente ao esquema combinado (basal + ADOs), reduz A1c com maior eficácia Risco de hipoglicemia se aporte alimentar insuficiente Pouco flexível - não se pode titular individualmente componente rápido e longo Abordagem simplificada Objectivos pouco apertados

33 CASO CLÍNICO 2 Intensificação: bifásicas ou basal-bólus? flexibilidade objetivo idade motivação Opção Glargina (50% da dose total vantagem de 1 administração) Glulisina às 3 principais refeições 50% DDT insulina basal 50% DDT insulina prandial

34 CASO CLÍNICO 3 Sexo masculino 63 anos DM2 com mais de 10 anos de evolução Retinopatia não proliferativa Nefropatia diabética HTA Medicado com Insulina bifásica (30% análogo rápido) U e sitagliptina 50 mg/dia Peso 84 Kg, IMC 32 Kg/m2 A1C 8,5% Creatinina 1, 5 mg/dl (TFG 45 ml/min/m2)

35 CASO CLÍNICO 3

36 CASO CLÍNICO 3 Objetivo terapêutico? Intensificação bifásica em 3 administrações? esquema basal-bólus? DDT = 100 U 70 U basal 30 U prandial Opção Insulina glargina 30 U ao deitar Análogo rápido U

37 CASO CLÍNICO 3 6 meses depois A1C 7,1% Sem hipoglicemias Insulina glargina 34 U ao deitar Insulina aspártico 14 U antes do pequeno almoço + 24 U antes do almoço + 20 U antes do jantar

38 CASO CLÍNICO 4 Sexo feminino 62 anos DM2 há 18 anos, insulinotratada há 4 anos HTA e retinopatia diabética IMC 30,9 Kg/m2 Medicação: Insulina bifásica (25% de análogo rápido) 28 U antes do pequeno almoço + 21 U antes do jantar A1C 8,3% Creatinina 0,9 mg/dl (TFG 83 ml/min/m2)

39 Alteração de insulina bifásica para análogo de ação prolongada Substituição de bifásica por análogo lento Bifásica 1xdia Bifásica 2xdia Dose inicial de análogo lento = 100% dose de NPH Dose inicial de detemir= 100% dose de NPH Dose inicial de glargina = 70-80% dose de NPH

40 CASO CLÍNICO 4 DDT 49 U bifásica 36 U NPH Para introduzir insulina glargina a dose deve ser reduzida em 20-30% 26 U glargina Como se associou a metformina, reduzimos a dose inicial

41 CASO CLÍNICO 5, 44 anos Diagnóstico de DM2 há 1 semana, em análises de rotina (glicemia jejum 150 mg/dl, A1c 8,9%) Antecedentes pessoais: HTA (TA 145/90 mmhg) e dislipidemia (colesterol LDL 120 mg/dl) IMC 33 Kg/m 2, obesidade abdominal Abordagem inicial? Alteração dos estilos de vida Metformina 500 mg 2id 1000 mg 2id Após 6 meses A1c 9,4% HTA e dislipidemia não controladas

42 CASO CLÍNICO 5 Que opções? Insulina? Antidiabético oral? Injetável? Manteve metformina 2000 mg/dia Liraglutide 0,6 U/dia 1,2 U/dia após 1 semana Após 4 meses Náuseas e vómitos toleráveis Redução de peso (10% do inicial) e da TA A1c 8,6%, com hiperglicémias em jejum

43 CASO CLÍNICO 5 Que fazer? Adicionar insulina de acção prolongada Como? 0,2 U/Kg = 16 U glargina ao deitar Glicémia capilar em jejum diária (objectivo de mg/dl) Ajustar a dose cada 3-4 dias (1-2 U) Após 6 meses A1c 8,5% Muitas hiperglicémias pós-prandiais Que fazer? Confirmar adesão à terapêutica Manter metformina, liraglutide e insulina basal (glargina) Início de bólus de insulina (análogo rápido pré-prandial) Vigiar e ajustar a dose

44 CASO CLÍNICO 6, 80 anos DM2 desde os 62 anos de idade Perda de 6 Kg/2 meses, poliúria e polidipsia Antecedentes de EAM e Insuficiência cardíaca classe III; retinopatia proliferativa com grave diminuição da acuidade visual Medicação: Gliclazida 60 mg id e Metformina 1000 mg 2id Vive sozinha IMC 21 Kg/ m 2 A1c 6,8% Hiperglicémias matinais, hipoglicémias frequentes, graves

45 CASO CLÍNICO 6 Manter? Suspender antidiabéticos orais Iniciar insulina Como? 1) Insulina prolongada + insulina rápida às refeições? 2) Insulina bifásica? Apoio de familiares/amigos 2 vezes/dia Qual? Insulina humana pré-mistura 30% regular + 70% protaminada 10 U antes do pequeno almoço + 8 U antes do jantar Ajustes de dose de acordo com as glicémias pré-prandiais Após 6 meses A1c 7,9% Manter?

46 Dúvidas? Workshop em insulinoterapia CASOS CLÍNICOS Joana Guimarães e Márcia Alves 16 de Maio de 2014

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