Tratamento de hiperglicemia no paciente internado

Transcrição

1 Tratamento de hiperglicemia no paciente internado Dra. Roberta Frota Villas-Boas GruPAC DM

2 Hiperglicemia x internação alta incidência pouco valorizada aumenta morbi-mortalidade e permanência hospitalar alto custo muitas vezes de difícil controle o melhor controle glicêmico leva à melhora da doença de base

3 Como tratar adequadamente a hiperglicemia intra-hospitalar? tratamento sem padronização até recentemente. esquema insulina - pouco eficaz, não fisiológico (não mantem glicemia estável, hipo/hiperglicemias recorrentes) necessidade de melhorar qualidade e segurança do tratamento da hiperglicemia no ambiente hospitalar

4 Durante internação ocorrem mudanças na rotina do paciente podem levar à hiperglicemia: estresse (cirurgia, doença aguda, infecções, desidratação) medicações: corticóide, ciclosporina, catecolaminas dieta enteral, parenteral risco de hipoglicemia: recuperação da doença aguda ou cirurgia insuficiência renal ou hepática redução ou suspensão do corticóide oferta nutricional inadequada

5 Situação atual vários hospitais têm adotado protocolos próprios para tratamento de hiperglicemia posicionamento oficial da SBD (maio 2011) H9J: GruPAC DM (multidisciplinar)

6 Futuro próximo implantação do protocolo suporte administrativo/aprovação do procolo capacitação e treinamento da equipe multidisciplinar adequação da prescrição eletrônica aplicar o protocolo em diversos setores do hospital participação do corpo clínico

7 Protocolo para pacientes não críticos

8 Objetivos rastreamento de hiperglicemia na admissão do paciente tratamento adequado durante internação evitar hipo e hiperglicemia planejamento do tratamento após a alta hospitalar

9 Rastreamento de hiperglicemia glicemia capilar em todo paciente que chegar ao H9J Se glicemia normal não repetir, exceto: se paciente diabético se risco para hiperglicemia (corticóide, dieta enteral, NPP,etc) Dosar HbA1c quando glicemia alterada Horários para glicose capilar: 7:00, 11:30, 17:30 e 22h (antes das refeições e antes de dormir) ou 4/4h se paciente em jejum ou instável

10 metas glicêmicas para pacientes não críticos glicemia de jejum entre 100 e 140 mg/dl e pós-prandial <180 mg/dl podem ser necessárias metas menos rigorosas em pacientes com maior risco de hipoglicemia (idosos, IRC) para pacientes em UTI: manter entre mg/dl (iniciar infusão contínua qdo glicemia > AACE/ADA)

11 Tratamento farmacológico Insulina é a droga de escolha durante internação: atua rapidamente, as doses podem ser tituladas, pode ser usada em qualquer situação, pode ser administrada via SC ou EV (ex:em infusão venosa contínua -UTI) Suspensão dos ADO (só serão utilizados quando paciente estável, próximo da alta hospitalar)

12 Esquema "fisiológico" de administração de insulina insulina basal insulina nutricional (prandial) insulina de correção (suplementar) = dose total de insulina (DTI)

13 dose total de insulina (DTI) em pacientes internados a DTI tende a ser maior do que no domicílio, mas pode diminuir à medida que melhore o quadro clínico 50% insulina basal + 50% nutricional (dose de correção somente se necessário)

14 insulina basal é liberada continuamente pelo pâncreas em situações normais, mesmo em jejum. Suprime a gliconeogênese e produção de cetonas glargina (1ª escolha), detemir ou NPH - usadas mesmo com paciente em jejum (especialmente DM1) cálculo da dose basal inicial: dose que aplicava em casa ou calcular 0,3 a 0,5 UI/kg (dependendo da sensibilidade à insulina/ risco de hipoglicemia) ajustar doses conforme necessário

15 insulina prandial ou nutricional Ultra-rapida (Lispro, Gliulisina, Asparte) 1ª escolha Regular (R) 2ª escolha administrada juntamente com cada oferta nutricional (VO ou enteral) pacientes em jejum não devem receber insulina nutricional pacientes com dieta enteral contínua e NPP terão o esquema individualizado : NPP: insulina pode ser misturada à nutrição; enteral contínua: basal em dose menor + suplementar s/n

16 dose de correção (suplementar) ultra-rápida ou regular dada além da basal e da nutricional para corrigir hiperglicemia geralmente administrada junto com a nutricional (soma das doses) ou a cada 4 a 6 horas em pacientes em jejum se for frequentemente administrada, há necessidade de modificar a insulina basal ou nutricional (dividir a dose entre basal e nutricional)

17 Recomendação de insulina conforme terapia nutricional terapia nutricional jejum refeições normais dieta enteral fracionada dieta enteral contínua NPP esquema insulina 50% dose total = basal prandial zero 50% dose total = basal 50% prandial em 3 doses 40% dose total = basal 60% prandial antes de cada refeição 40% dose total = basal 60% UR - 6/6h R continua EV ou 40% dose total = basal + 60% UR - 6/6h

18 exemplo de prescrição 1. dieta para DM 2. Glargina - 0,4 UI/kg- SC 1 vez/dia 3. Lispro - 0,1 UI/kg SC durante café, almoço, jantar 4. Lispro conforme glic (acrescentar no item 3): Até 140 nada 140 a UI 181 a UI 221 a UI 261 a UI 301 a UI > UI 5. oferecer alimento se glicemia < 80

19 prescrição ajustar as doses de insulina baseado na necessidade do dia anterior: Se glicemia de jejum > 140, aumentar basal 10 a 20% Se glicemia < 70, diminuir basal 10 a 20%

20 Paciente hiperglicêmico internado, em estado não crítico DM2 tratando com dieta ou ADO Jejum Dieta oral Suspender medic oral. Iniciar correção com insulina se glicose>150 mg/dl (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica presumida). Insulina UR a cada 6h. Glicemia mal-controlada Adicionar insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia) Ajustar escala de correção em 1-2UI/dose a cada 1-2d se resposta inadequada Continuar ADOs se não houver contraindicações e glicemia bem controlada. Se glicemia mal-controlada, suspender ADOs e iniciar insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia) + Insulina prandial (a partir de 0,05-0,1U/kg/refeição) + Bolus de correção se glicose>150 mg/dl (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica). Ajustes na dose se glicemia mal-controlada

21 Paciente hiperglicêmico internado, em estado não crítico DM1, DM2 insulinizado, hiperglicemia recém-diagnosticada persistente Jejum Dieta oral Insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia) + Correção com insulina se glicose>150 mg/dl (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica presumida). Insulina UR a cada 6h. Glicemia mal-controlada Ajustar insulina basal Ajustar escala de correção em 1-2UI/dose a cada 1-2d se resposta inadequada Continuar esquema habitual se glicemia bem controlada (considerar leve redução na dose se esperada ingestão calórica diminuída). Se glicemia mal-controlada, iniciar insulina basal (aumentar dose de casa ou iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia) + Insulina prandial (avançar dose de casa ou iniciar com 0,05-0,1U/kg/refeição) + Bolus de correção se glicose>150 mg/dl (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica). Adaptado de Inzucchi SE, N Engl J Med 2006 Considerar insulina EV infusão contínua Ajustes na dose se glicemia mal-controlada

22 Hipoglicemia glicemia < 70; hipoglicemia severa < 40 mg/dl Risco aumentado quanto melhor o controle Ocorre principalmente por inadequação da insulina à alimentação, jejum, vômitos, IR, ins hep, redução do corticóide, melhora da infecção, suspensão de SG, NPP ou dieta enteral Tratar com CHO e/ou glicose EV: (100-glic) x 0,4 ml glicose 50%. Dosar glicose capilar em 15 min e repetir o tratamento S/N

23 Hipoglicemia Sintomas de hipoglicemia Medir a glicemia Aguardar 15 min Hipoglicemia <70 mg/dl Oferecer 15g de carboidrato Uma colher (sopa) rasa de açúcar 150 ml de suco de laranja 150 ml de refrigerante comum Um sachê de açúcar líquido Outros Hipoglicemia tratada

24 Hipoglicemia pacientes em jejum ou inconscientes Sintomas de hipoglicemia Medir a glicemia Aguardar 15 min Hipoglicemia <70 mg/dl glicose 50% - 20 ml ou Glucagon 1 amp IM Hipoglicemia tratada

25 Orientações de alta médico, enfermagem, nutrição, farmácia avaliar o controle prévio (HbA1c) para planejar o tratamento orientações quanto à dieta, medicação, auto-monitorização, metas, reconhecimento e tratamento da hipoglicemia, acompanhamento ambulatorial iniciar antes do dia da alta - fornecimento de material explicativo

26 Conclusões A hiperglicemia está associada a aumento da morbi-mortalidade, tempo de internação e custos O tratamento da hiperglicemia leva a melhora da doença de base Deve-se usar preferencialmente insulina durante a internação (com o esquema fisiológico: basal, nutricional e de correção) Tentar minimizar o risco de hipoglicemia através da insulinização adequada Há necessidade de participação ativa de médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos para se obter um controle eficiente da hiperglicemia

27 A participação do corpo clínico do H9J é fundamental para o sucesso do Protocolo