Insulinoterapia na Diabetes tipo 2

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1 Insulinoterapia na Diabetes tipo 2 J. Vilela Gonçalves Unidade de Diabetes Hospital CUF Infante Santo 22º Curso NEDO, Viseu, Outubro 2012

2 Tratamento com Insulina Diabetes tipo 1 Diabetes gestacional ( ) QUANDO? Falência secundária aos ADO na diabetes tipo 2 Outras situações: - corticoterapia - situações de infecção com hiperglicemia agravada - intolerância gastro-intestinal aos ADO - doentes com insuficiência renal ou hepática moderadas a graves ponderar sempre uso ADO

3 A diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com diminuição da função das células-β ao longo do tempo Secreção de insulina (%) em doentes com DMT2 Diagnóstico Início da insulinização Anos ADO* Início basal/titulação Basal + prandial Lebovitz HE. Diabetes Rev 1999;7: Sem tratamento prévio de insulina Intensificação da insulinização

4 Falência aos ADO na Diabetes tipo 2 Definição - perda de controlo metabólico apesar doses máximas ADO com regime alimentar e programa de actividade física cumpridos - surge após 10 anos de evolução da diabetes - nos doentes mais idosos Causas - envelhecimento com natural redução da função e do nº células β - esgotamento células β por estimulação continua permanente por sulfonilureia de longa acção (glibenclamida) - hiperglicemia crónica hiperestimulação célula β, esgotamento por glucotoxicidade

5 Terapêutica com Insulina na Diabetes tipo 2 Em quem? Falência ADO? Retrato doente típico: - Diabetes há mais de 8 anos -A1c 8,5 %; U2: glic +++, CC 0 (!) -OBESO ou EXCESSO de PESO!!!! -MET + PIO + In DPP IV + SU -HTA + Dislipidemia medicadas e não controladas

6 Terapêutica com Insulina na Diabetes tipo 2 Porquê? - retardar complicações crónicas e agudas.

7 Estudo Observacional UKPDS: A Redução da HbA 1c Associase a Redução das Complicações da Diabetes CADA REDUÇÃO DE 1% da HbA 1c REDUÇÃO DO RISCO* Mortes relacionadas com a diabetes 1% Enfartes do miocárdio Complicações microvasculares Doença vascular periférica UKPDS = UK Prospective Diabetes Study *P<0,0001. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:

8 Insulinização em Portugal Insulino-resistência psicológica do doente - a injecção doi - o meu tratamento falhou e a diabetes está pior - fico dependente da insulina - vou ter complicações - vou engordar - vou ter hipoglicemias - a minha vida vai se complicar - vou ser visto pelos outros de modo diferente

9 Insulinização em Portugal Insulino-resistência psicológica do médico Resistência clínica - insulina vai melhorar controlo? (cepticismo) - insulina aumenta risco cardiovascular (conceito errado) - filosofia de tratamento conservador; medo hipoglicemias Problemas práticos - maior nº consultas (disponibilidade de tempo) - falta de experiência (tipo e doses?) - necessidade de referenciar ao especialista (nem sempre fácil) - atitude negativa do doente - comodismo

10 No tratamento farmacológico da diabetes tipo 2, a insulina comparativamente aos restantes fármacos hipoglicemiantes, é o fármaco mais potente e o mais custo efetivo O tratamento da diabetes tipo 2 deve ter como objectivo principal o controlo da hiperglicemia, atingindo um valor de HbA1c inferior a 6,5 % A terapêutica com insulina deve ser instituída, sem demora apreciável, após terapêutica não farmacológica e farmacológica com antidiabéticos orais, quando estes se mostram insuficientes

11 A terapêutica com insulina é iniciada com uma administração de insulina basal, de preferência ao deitar Considera se, que o tipo de insulina a prescrever é a isofânica ou NPH

12 A utilização de análogos lentos, com perfis mais fisiológicos, é considerada uma alternativa, por induzir menos hipoglicemia e menor aumento ponderal em pessoas com: Níveis de incapacidade que impliquem a existência de cuidadores Após o início da terapêutica com NPH, apresentem hipoglicemias Duas administrações diárias de NPH Cardiopatia isquemica Idade avançada

13 Evolução das Insulinas Avanços Tempo

14 TIPOS DE INSULINA Insulina ultra rápida (Humalog, NovoRapid, Apidra) A insulina ultra rápida tem o início de acção imediatamente após ter sido injectada e atinge a acção máxima meia hora depois.

15 TIPOS DE INSULINA Insulina rápida (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid) A insulina rápida tem o início de acção meia hora após ter sido injectada e atinge a acção máxima 1h e 30m depois.

16 TIPOS DE INSULINA Insulina Intermédia (Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal) A insulina lenta tem o início de acção 1h 30m após ter injectado, e atinge a acção máxima 4 horas depois.

17 TIPOS DE INSULINA Insulina de misturas (Mixtard 30, Humulin M3, Insuman Comb 25) A insulina de misturas têm início de acção meia hora após ter sido injectada e atinge a acção máxima 2 horas após.

18 TIPOS DE INSULINA Insulina de misturas de análogos (Humalog Mix 25 e 50, Novo Mix 30) As insulinas de Misturas de Análogos têm o início de acção poucos minutos após ter sido injectadas e atinge a acção máxima meia hora depois.

19 Mayfiel J et al. American Family Physician, 2004, 70; 3:

20 Tipo de insulina Insulina Bolus Análogo de insulina de acção rápida Padrão de Insulina Inicio de Acção minutos Pico de Acção (efeito máximo) minutos Duração de acção 3-5 horas Insulina (regular) 30 Até horas de acção curta minutos horas Insulina Basal Altura de administração Mesmo antes duma refeição 30 a 45 minutos antes duma refeição Via de administração subcutânea, intravenosa só em condições agudas Insulina de acção intermédia 1-3 horas 5-8 horas Até 18 horas Normalmente ao deitar subcutânea Análogo de insulina de acção longa 90 minutos Não aplicável horas Normalmente ao deitar subcutânea Premisturas Insulina Bifasica Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201. Normalmente antes do pequenoalmoço e jantar subcutânea

21 Tipo de insulina Eli Lilly Novo Nordisk Sanofi PREMISTURA BASAL BOLUS Humana de acção curta Análogo de acção rápida Humulin Regular aprovada pela FDA em 1982 (primeira proteína humana recombinante) Humalog Insulina lispro (primeiro análogo de insulina) Insulina Actrapid Novorapid Insulina aspártico Insuman Rapid Apidra Insulina glulisina Humana de acção Humulin -NPH Insulatard Insuman Basal intermé dia Análogo de acção longa Humalog Mix25 25% lispro, 75% lispro prot. Levemir Insulina detemir Novomix 30 30% aspartico, 70% aspártico prot. Lantus Insulina glargina Bifásica Humalog Mix50 50% lispro, 50% lispro prot. FDA: US Food and Drug Administration; NPH: Neutral Protamin Hagedorn; prot.: protamine. Insuman Comb 25

22 Análogos Rápidos - Vantagens Melhoram o perfil glicémico pós-prandial Diminuem o risco de hiperglicemia precoce ou hipoglicemia tardia Atenuam o aumento de peso Têm maior flexibilidade Summet et al. CMAJ 2009;180: Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67

23 Análogos Lentos - Vantagens Menor risco de hipoglicemia (nocturna e grave) Melhoria do perfil no período interprandial Melhoria da glicemia de jejum Menor aumento de peso Maior adesão (sem horários rigídos; em geral uma administração/dia) Summet et al. CMAJ 2009;180: Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67

24 Detemir vs Glargina HbA 1c (%) 9,0 8,0 7,0 Detemir Glargina Semanas 52 Hipoglicemias (episodios/doente/mês) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 NS Totais NS Nocturnas Alterações de peso (kg) 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 Detemir OD *p<0,001 Glargina Rosenstocket al. Insulin Detemir added to Oral Anti-diabetic Drugs in Type 2 Diabetes Provides Glycemic Control Comparable to Insulin Glargine with Less Weight Gain. Diabetologia, 2008

25 ADA and EASD 2012 Diabetes Care publish ahead of print, published online April 19, 2012

26 Diabéticos tipo 2 INSULINOTRATADOS Como iniciar terapêutica?

27 Como Iniciar a Insulina Que Dose? 0,1-0,2 U/Kg ou 10 U Análogo de acção longa ao deitar ou de manhã OU Insulina de acção intermédia ao deitar Reajustar secretagogos Manter metformina

28 Ajuste de Dose de Insulina mg/dl S T Q Q S S D S T Q Q xxx Glicemia jj diária; aumentar ou diminuir a insulina da noite conforme glicemia jj: 2 U de 3/3 dias até glicemia jj mg/dl 4 U se hipoglicemia ou glicemia jj < 70

29 Como Optimizar a Insulinoterapia? A secreção fisiológica de insulina é de dois tipos secreção basal contínua de insulina; secreção prandial de insulina, que controla a hiperglicemia pós prandial. Os análogos de acção rápida (Aspart, Lispro, Glulisina) e de acção lenta (Detemir, Glargina) imitam a secreção fisiológica de insulina.

30 Regime de insulina basal bólus Combinações de insulina basal e prandial num regime de insulina basal bólus são essenciais para manter o controlo glicémico Insulina (mu/l) Peq-almoço Almoço Jantar Secreção endógena de insulina Insulina basal ideal Tempo (horas) Insulina prandial ideal 06.00

31 Insulinoterapia basal Duas administrações de insulina de acção intermédia (de manhã e ao deitar) Uma administração de análogo de insulina de acção longa (glargina ou detemir) de 24 em 24 horas Componente basal da infusão contínua subcutânea (bomba infusora)

32 Auto-controlo: insulina basal nocturna Antes Peq. Almoço Depois Peq. Almoço Antes Almoço Depois Almoço Antes Jantar Depois Jantar 2.ª feira 3.ª feira 4.ª feira 5.ª feira 6.ª feira Sábado Domingo Glicemia utilizada para o ajuste de dose (imprescindível) Glicemia opcional (aconselhada)

33 Insulinoterapia prandial Insulinas de acção rápida e de acção curta em MDI (Múltiplas Doses de Insulina) Bólus pré-prandiais através das bombas infusoras de insulina

34 Insulinoterapia intensiva Conceito basal / Bolus Dose total diária de insulina (DTDI) = 0,5-1UI/kg de peso 50% dose basal 50% bolus às refeições (de acordo com contagem de hidratos de carbono)

35 Efeitos colaterais do tratamento com Insulina Hipoglicemia Aumento de peso Vasodilatação

36 A administração de insulina

37 Onde e Como auto administrar insulina

38 Onde e Como auto administrar insulina

39 Factores que influenciam a absorção da insulina Diferenças regionais de absorção da insulina, especialmente para a insulina rápida O abdómen é a zona de absorção mais rápida, seguida do braço, regiões glúteas e coxas Recomendar a utilização da mesma zona para cada injecção, com rotação dentro da mesma

40 BOMBA INFUSORA DE INSULINA Dispositivos para infusão de insulina:

41 Bomba Infusora Indicações Aumento das glicemias matinais Hipoglicemias frequentes, especialmente nocturnas Sensibilidade diminuída às hipoglicemias Flutuações da glicemia difíceis de controlar Baixas necessidades de insulina (ex: nefropatia diabética, crianças) Diabéticas antes e durante a gravidez

42 Tratamento com Risco de hipoglicemia Insulina Monitorizar glicemias capilares Ensinar o diabético e familiares próximos quais os sintomas de hipoglicemia e como corrigi-los

43 Na Diabetes tipo 2... A terapêutica deve ser orientada por objectivos As glicemias de jejum e pré-prandiais de 80 a 110 mg/dl, pós-prandiais 140 mg/dl e A1c <6,5% são os objectivos actuais Dado o carácter progressivo da doença é frequente a necessidade do recurso a insulinoterapia para atingir aqueles objectivos

44 Insulinoterapia: Componentes essenciais Esquemas individualizados Frequente autocontrolo glicémico Ajustamentos da medicação, alimentação e act. física de acordo com os valores glicémicos e os objectivos Aumenta a interacção entre o diabético e a equipa de saúde Avaliação educacional médica emocional e psicológica HbA1c

45 Mensagens sendo a diabetes tipo 2 heterógenea o seu tratamento deverá sempre que possível ser individualizado as guidelines para o tratamento da diabetes tipo 2 poderão ser úteis, como orientação terapêutica, particularmente para os profissionais mais jovens Tratamento diabetes 2 Precoce e sem inércia terapêutica Eficaz, adaptado ao doente e actuante nos mecânismos da doença Seguro e bem tolerado

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