Tratamento do Diabético com Doença Renal Crônica

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1 Tratamento do Diabético com Doença Renal Crônica IV ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA Fortaleza - Ceará João Roberto de Sá Coordenador do Amb. Diabetes e Transplante - Centro de Diabetes Supervisor do Programa de Residência em Endocrinologia UNIFESP/EPM jrsa@uol.com.br

2 Controle Intensivo e Microalbuminúria em DM1

3 Controle Glicêmico Intensivo e Doença Renal Diabética em DM2

4

5 Controle Glicêmico e Sobrevida de Pacientes diabéticos em HD

6 Baseado no guideline da ADA que reconhece necessidade de objetivos menos rígidos em populações com risco aumentado de hipoglicemia grave. AJKD,2007;49,Suppl 2

7 Monnier L and Collete C. Diabetes Care 31 (S2):S150 S154, 2008

8 CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING (CGM) IN TYPE 1 DIABETICS (DM1) AT HEMODIALYSIS 350 Durante Diálise + 4 h + 8 h + 12h + 16 h + 20h 300 Dia da diálise 250 # # # # # 24 h pré @ # p < 00 0,05 vs 150 # Durante a p(<0,05 vs before h - 20 h - 16 h - 12 h - 8 h - 4 h n = 11 HbA1c = 9± 1,7 % (nl<7%) Monteagudo PT, Sa JR el al. Diabetes 2008

9 Controle Glicêmico na DRCD Resistência Insulínica Neoglicogênese g Renal Mtbli Metabolismo de Hipoglicemiantes Orais Neoglicogênese Hepática ái Hiporexia Degradação Renal de Insulina Metabolismo hepático de Insulina Níveis A1c falsamente elevados ou diminuídos i AHA Scientific Statement; Circulation. 2003;108:2154

10 Protocolos de Tratamento Não estão bem estabelecidos. Exemplo: Utilização de Insulina de longa ação Carpentier: a favor (1) Mak : contra (2) 1: Diabetes Metab 26 (suppl 4):73-85,2000 2: Semin Dial 13:4-8,2000

11 Antidiabéticos Orais e DRC Droga Sulfoniluréias Clorpropamida Glibenclamida Glimepirida Glipizida Cliclazida Glinidas Repaglinida Nateglinida Inibidores alfa glicosidase Acarbose Biguanidas Glitazonas Análogos Incretinas idpp4 Metformina Rosi/Pio Exenatide Sitagliptina gp Vildagliptina

12 Clorpropamida : Uso de SU na DRC evitar se clearance < 50 ml/min removida na HD fora do mercado nos EUA e países europeus Glibenclamida metabolizada no fígado metabólitos ativos excretados pelo rim metabólitos : ação 75% (M1) 50% (M2) 3a. Fase de eliminação prolonga 1/2 vida a 15h em normais não usar se Clearance < 50 ml/min excreção 50% fezes; 50% urina em idosos: hipoglicemias > 12 horas Sonnenblick, M; Age Ageing 1986; 15:185

13 Uso de SU na DRC Glimepirida : 3% pacientes com hipoglicemia grave se clearance < 20 ml/min: Glipizida 1mg / dia bom controle glicêmico por 3 meses sem necessidade de ajuste de dose Gliclazida mesmo se Clearance < 10 ml/min 2% pacientes com hipoglicemia grave Bennett WM. Drug prescribing in renal failure. Dosing guideline for adults. Third Edition. Philadelphia: American College of Physicians, 1994, 93 Carpentier G; Diabetes & Metabolism 2000; 26: 73 Sonnenblick, M; Age Ageing 1986; 15:185

14 GLINIDAS Repaglinida Metabolismo hepático Excretada bile e fezes <10% aparece na urina Sem necessidade de ajuste da dose Nateglinida Metabolismo hepático Vários metabólitos ativos 83% da droga na urina 16% droga inalterada Cautela e ajuste

15 INIBIDORES DA α GLICOSIDASE Minimamente absorvida 13 metabólitos <2% da dose e seu metabólito ativo aparecem na urina Meia vida: 02 horas Pouca informação. Uso não recomendado d

16 BIGUANIDAS Metformina Inibição da Gliconeogênese Hepática Não liga-se a proteínas Eliminação renal por filtração e secreção tubular Meia vida: 15 1,5 a 87h 8,7 horas 90% excretada em 12 a 24 horas

17 Metformina Clearance > 70ml/m : dose plena. Clearance > 50 e < 70 ml/m: 50% dose. Clearance < ml/m: evitar. Complicações; Comuns: meteorismo;gosto metálico;diarréia Grave: Acidose lática.

18 Acidose lática Metformina 1-15/ associada à metformina. 9,7 a 16/ diabéticos, independente da metformina. 50% Aumento meia vida maioria i dos casos de acidose lática na vigência i de DRC Critérios para evitar: Fabricante Creatinina > 1,5 mg/dl Creatinina> i 1,4 mg/dl De Fronzo: clearance < 60-70mL/min Tendência: usar até clearance 30-50mL/min Nisbet JC; MJA 2004; 180 (2): 53 Brown JB; Diabetes Care. 1998;21(10):1659 Misbin RI; Diabetes Care; 2004; 27:1791

19 Rosi e Pioglitazona Metabolismo hepático Efeitos colaterais: GLITAZONAS Edema : 3 a 5 % em monoterapia ICC : mais comum associada a insulina (não indicar em Classe III e IV NYHA) Facilitação de formação de III espaço? Causa multifatorial como retenção de Na, alteração de permeabilidade vascular e aumento de atividade do sistema nervoso simpático. Estudos recentes : Maior mortalidade por DCV? Evitar associação com Insulinoterapia?

20 Antidiabéticos Orais e DRC Droga DRC estágio 3 e 4 Diálise Complicação Sulfoniluréia Clorpropamida Evitar Evitar Hipoglicemia Glibenclamida Evitar Evitar Hipoglicemia Glimepirida Dose baixa:1mg/dia Evitar Hipoglicemia Glipizida Sem ajuste Sem ajuste Cliclazida Sem ajuste Sem ajuste Inibidores alfa glicosidase Acarbose Creat>2mg/dl: evitar Evitar Hepatotoxicidade Biguanidas Metformina ClCreat<30ml/minuto:evitar Evitar Acidose Láctica Glitazonas Rosi/Pio Sem ajuste Sem ajuste mas cuidado Retencao hidrica e ICC DAC? Análogos Incretinas Exenatide Sem ajuste evitar Nausea,vomitos e pouco conhecimento idpp4 Sitagliptina ClearCreat< 50 :diminuir 25% e < 30 Diminuir 50% Hipoglicemia diminuir 50% Poucos dados na literartura Vildagliptina Mesmo ajuste Diminuir 50% ou não usar

21 INSULINA - Conceito Basal / Bolus Insulina Basal Nível diário de insulina praticamente constante. Suprimir a produção hepática de glicose interprandial e no pernoite. 50 a 60% da necessidade diária. Insulina em Bolus( refeições) Limitar a hiperglicemia pós-prandial Suplementação de insulina nas refeições Contagem de Hidratos de Carbono Fator de Sensibilidade à Insulina

22 Insulinoterapia Basal Insulina Início (horas) Pico (horas) Duração (horas) NPH Glargina 1-2 Sem pico 24 Detemir 1-3 Sem pico 13 a 16 horas BIISC 0,5 a 1 Sem pico Contínua

23 Insulina para Suplementação Insulina Início (minutos) Pico (horas) Duração (horas) Regular Lispro Aspártica

24 Transplante Simultâneo Pâncreas erim % Sobrevida nos primeiros 100 % Sobrevida nos últimos 100 PACIENTE 80 87,5 84,5 PANCREAS ,5 RIM % Sobrevida nos 200 TX Dados não publicados : Equipe Multidisciplinar Transplantes UNIFESP/EPM

25 Objetivos do Controle Glicêmico AJKD,2007;49,Suppl 2

26 Conclusões Paciente de alta complexidade. Maior susceptibilidade à hipoglicemia. Contra-indicações freqüentes aos ADO. Insulinoterapia e automonitoração da glicemia gce acapa capilar deea deveriam ser mais as utilizadas.

27 Tratamento t do Diabetes Mellitus no Paciente Portador de Doença Renal Crônica Muito Obrigado!! João Roberto de Sá Coordenador Ambulatório de Diabetes e Transplante Supervisor do Programa de Residência Médica em Endocrinologia UNIFESP/EPM jrsa@uol.com.br