DIABETES TIPO 2 NOVIDADES TERAPÊUTICAS E CONDUTAS. Luíz Antônio de Araújo

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1 DIABETES TIPO 2 NOVIDADES TERAPÊUTICAS E CONDUTAS Luíz Antônio de Araújo

2 Potencial Conflito de Interesses Palestrante: Merck Sharp and Dohme, Novartis Transporte e/ou estadia em congressos: Jansen, Lilly & Boehringer

3 PREVALÊNCIA DO DIABETES

4 A Epidemia do Diabetes: 366 milhões -> 552 milhões / 2030 IDF. Diabetes Atlas 6 th Ed. 2013

5 A Epidemia do Diabetes: SACA IDF. Diabetes Atlas 6 th Ed. 2013

6 A Epidemia do Diabetes: Incidência IDF. Diabetes Atlas 6 th Ed. 2013

7 Diabetes no Brasil Dados atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes indicam: 12 milhões de portadores de diabetes no Brasil Cerca de 12% dos adultos (20 a 79 anos)

8 Diabetes no Brasil Diagnosticados = 60% (7,2 milhões) Sem diagnóstico = 40% (4,8 milhões) Dos Diagnosticados: 22% não fazem o tratamento 29% fazem tratamento apenas com dieta 49% restantes fazem tratamento com medicação oral e/ou insulina (3,6 milhões x 8,4 milhões) Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013 /2014

9 Terapêutica Glucocêntrica x Tratamento além da Hiperglicemia Paciente diabético deve ser visto como um todo!

10 LDL pequenas e densas Hipercoagulabilidade HDL Triglicérides Hiperuricemia Falência da massa de células β Microalbuminúria Doença Gordurosa do Fígado Inflamação Hiperglicemia Hipertensão

11 Diretrizes para Glicemia, Pressão Arterial e Perfil Lipídico. ADA / EASD HbA1C < 7.0% < 8% (idoso) Glicemia Jejum Glicemia Pós Prandial PA Lipides mg/dl < 180 mg/dl < 130/80 mmhg LDL: < 100 mg/dl < 70 mg/dl (RCV) HDL: > 40 mg/dl > 50 mg/dl TG: < 150 mg/dl

12 Controle do Diabetes no Brasil N = 979 / 5692

13 Controle do Diabetes Centro Privado N = 444 N = 444 Araújo LA et al - Resultados do Contrôle do Diabetes através da dosagem de HbA1c Now em um Centro Privado 2013; In Press

14 Equipe Multiprofisssional Identificação Glicosímetros download Glicemia Digital / A1c Now Endocrinologista Nutricionista Psicólogo Educador Físico / Fisioterapeuta (exercício) Enfermeiro (educação) Podólogo / Podiatra

15 Tratamento Aspectos Gerais do Tratamento

16 Inércia Terapêutica

17 HbA 1c Goal Inércia Terapêutica Dieta e exercicio Conceito Atual ADO monoterapia ADO titulação ADO combinatão ADO + insulina basal ADO + insulina plena HbA 1c Média dos pacientes 6 Convencional Duração do Diabetes Precoce e mais agressiva OAD=oral antidiabetic agent. Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10): Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:

18 O Legado do UKPDS X Memória Metabólica

19 HbA1c (%) média) Importância do Controle Glicêmico Precoce # Memória Metabólica 9 8 Convencional Intensivo UKPDS 1998 Legacy effect Pacientes com 62 anos (média) DM2 recém-diagnosticados e virgens de tratamento 7% com DCV prévia 1997 Holman et al Diferença entre HbA1c foi perdida após o primeiro ano após o UKPDS, mas os pacientes que pertenciam ao grupo de tratamento intensivo ainda apresentavam uma incidência mais baixa de qualquer complicação. HbA1c=hemoglobina glicada. Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: ; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352:

20 Pacientes diabéticos que tiveram tratamento intensivo apresentaram menor incidência de complicações Proporção com evento (IM) P=0.005 Infarto do Miocárdio Terapia convencional Estudo UKPDS / 10 anos 15% de redução do IAM Anos de randomização 24% redução nas complicações microvasculares 13% redução mortalidades por todas as causas Intensiva Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: ; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352:

21 DM2 Tratamento Tripé do Tratamento Equipe Multiprofisssional Endocrinologista / Clínico Nutricionista Educador Físico / Fisioterapeuta Enfermeiro / Podólogo / Podiatra Oftalmologista / Cir. Vascular

22 Atualmente temos uma gama de medicamentos para DM2. Estamos usando corretamente? Dapagliflozina Linagliptina Liraglutida Saxagliptina Insulina Exubera Vildagliptinan Insulina Animal Sulfonilureia Glinida Glitazona Insulina Lispro Metformina Acarbose Insulina Humana Sitagliptina Insulina Detemir Exenatida Insulina Asparte Insulina Glargina s

23 Atualmente temos uma gama de medicamentos para DM2. Lançamentos Insulina Nasal -? Exenatida semanal Lilly Empagliflozina - Lilly Canagliflozin a - Janssen Insulina Degludeca Novo Nordisk Lixezenatida Sanofi Aventis Albiglutina - GSK Alogliptin a - Takeda

24 Cenário Atual

25 Agentes Orais - Seleção Individualização do Tratamento Glicemia / HbA1c eficácia Mecanismo de ação Eventos Adversos Função Renal / Hepática Síndrome Metabólica / Peso Idade / Idoso

26 Individualização: Avaliando prioridades Individualização do Tratamento Mais estrito Menos estrito Atitude do paciente, expectativa do tratamento Riscos potencialmente associados com hipoglicemia e outros eventos adversos Altamente motivado, aderente, excelente capacidade de auto-cuidado Baixos Menos motivado, não- aderente, pouca capacidade de auto-cuidado Altos Duração da doença Recém-diagnosticados DM de longa duração Expectativa de vida Alta Baixa Comorbidades importantes Ausente Poucas/Leves Graves Complicações vasculares estabelecidas Ausente Poucas/Leves Graves Sistema de suporte Prontamente disponíveis Limitados

27 Potência Glifozinas 0,7 0,8

28 Mecanismo de ação dos ADO Gliflozinas Redução da reabsorção renal da glicose

29 Eventos Adversos dos HO Gliptinas (DPP4) Metformina Nasofaringite, elevação transaminases, ICC(Savor saxa) Eventos GI (náusea, diarréia) SUs glimepirida gliclazida Meglitinida repaglinida TZDs (pio) Hipoglicemia, ganho de peso, RCV (glibenclamida) Ganho de peso, edema, ICC, osteoporose. Ca Bexiga? Inibidores da α-glucosidase acarbose GLP1 Exenatida Liraglutida - Lixezenatida Gliflozinas (dapa) Eventos GI (flatulência, diarréia) Eventos GI (náuseas). Pancreatite? Infecção G-urinária, hipotensão, Ev.GI Inzucchi SE. JAMA. 2002;287: ; Kolterman OG, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62: ; DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28: Steven E.. Et al. N Engl j Med. 2006;355:

30 Metformina e Função Renal Valor egrf (ml/min por 1.73m 2 ) / TFG 60 Ação Sem contra-indicação para metformina Monitorar função renal anualmente <60 e 45 Manter o uso Aumentar monitoramento da função renal (a cada 3-6 meses) <45 e 30 Prescrever com atenção Usar menor dose (50%, ou metade da dose máxima). Monitoramento da função renal periódico (a cada 3 meses) Não prescrever para recem diagnosticados <30 Parar metformina LIPSKA KJ; BAILEY CJ; INZUCCHI SE. Diabetes Care, 34, June 2011.

31 Pré- condicionamento isquêmico A oclusão prolongada de uma artéria coronária leva ao infarto do miocárdio A oclusão breve e repetida da mesma artéria condiciona o miocárdio para que uma oclusão subsequente prolongada cause um infarto menor (pré- condicionamento isquêmico)

32 Sulfas e pré- condicionamento isquêmico % Variação da Elevação média do segmento ST 150 Glibenclamida interfere com o pré-condicionamento isquêmico 100 P =0,049 P = 0,01 P = NS Dilatação 2 (Inicial ) 50 Dilatação 3 (Após tratamento) 0 Placebo Glimepirida Glibenclamida N= 45 Efeito de Glimepirida é semelhante ao do placebo Klepzig H, et al. Eur Heart J.1999;20(6):

33 IDPP4 Mercado Brasil Nome Comercial Trials Eficácia Segurança Redução do RCV Sitagliptina* Januvia ++++ TECOS 12/2014 Vildagliptina* Galvus +++ Monami M. - NÃO Saxagliptina Onglyza ++ SAVOR NÃO ICC / INTERNAÇÃO Linagliptina Trayenta ++ EXAMINE - NÃO

34 ANÁLOGO GLP1 Mercado GLP1 Brasil Nome Comercial Apresentaçã o Eficácia Segurança Redução do RCV Exenatida Byetta 5 e 10 mcg SIM SIM? Liraglutida Victoza 0,6 1,2 e 1,8 mg SIM SIM? Lixezenatida Lyxumia 10 e 20 mcg SIM SIM? Exenatida Semanal 2 mg SIM SIM? Albiglutida Semanal 30 e 50 mg SIM SIM?

35 Gliflozinas (SGLT2) Inibidor da proteina co-transportadora de sódio/glicose 2 Mecanismo de Ação DAPAGLIFLOZINA CANAGLIFLOZINA EMPAGLIFLOZINA Muhammad A Abdul-Ghani & Ralph A DeFronzoExpert Opin. Pharmacother. (2013) 14(12)

36 1 Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27: Ação dos inibidores da SGLT-2 1 Glicose Os inibidores da SGLT-2 reduzem em 30-50% a reabsorção de glicose no túbulo proximal causando a excreção urinaria de glicose. SGLT-2 Inhibidor SGLT-2 SGLT- 1 Excreção urinaria de glicose, com redução de calorias

37 GLIFLOZINAS Inibidor do SGLT2 Mercado Brasil Nome Comercial Dose Eficácia Segurança Redução do RCV RCV Dapaglifozina Forxiga 10 mg SIM SIM? Canaglifozina Invokana 100 mg 300 mg SIM SIM? Empagliflozina Jardianz 10 mg 25 mg SIM SIM? Inibidor da SGLT2 (proteina cotransportadora de

38 Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012

39 Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012

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41 Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012

42 GUIDELINE DO DM IDOSO FRÁGIL - EASD

43 Conclusões Tratamento do DM2 é um tratamento dinâmico Dieta, exercício e educação são peças fundamentais no tto do DM2 A terapia combinada com 2-3 agentes deve ser individualizada A insulina ainda é a droga mais eficaz Todas as decisões devem ser discutidas em conjunto com o paciente O maior desafio no tratamento do DM2 é prevenir a hipoglicemia e preservar a Saúde Cardiovascular

44 Obrigado pela Atenção Agradecimentos: Equipe Endoville Equipe IDJ Aos nossos pacientes