INSULINOTERAPIA: Histórico

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2 INSULINOTERAPIA: Histórico Egito antigo 2000 A.C. Areteu Capadócia, 2000 D.C. T. Willis Inglaterra, 1670 Chevreul 1815 Von Mering e Minkowinsky, 1889 P. Langehans 1869 Amon-Ra Banting e Best 1921 L. Thompson 1922 Lab. Hoescht - insulina cristalina Hagedorn,1936,

3 INSULINOTERAPIA: Histórico Obermeier e Geiger 1966 Amon-Ra Insulina humana recombinante Análogos de insulina produzidos por engenharia genética Anos 80 a Século XXI

4 SECREÇÃO DE INSULINA Esquema molécula de insulina Foto molecular da insulina humana

5 TIPOS COMERCIAIS DE INSULINA Origem Grau de pureza Potência Tempos de ação e tipos de insulina Vias de administração

6 PREPARAÇÃO TEMPO DE AÇÃO INÍCIO PICO DURAÇÃO (em minutos) (em horas) (em horas) AÇÃO ULTRARÁPIDA Lispro < 15 0,5 a 1,5 4 a 6 Aspart < 15 0,5 a 1,5 4 a 6 Glulisina 10 a 15 0,5 a 1 4 a 5 AÇÃO RÁPIDA - Regular 30 a 60 2 a 3 6 a 10 INTERMEDIÁRIA NPH LENTA 120 A A A 7 7 A A 16 Mais de 18 NPL 120 A A 8 12 A 24 PROLONGADA Glargina 120 A 180 Sem pico Mais de 30 Detemir 180 A 300 Sem pico Mais de 24 PRÉ-MISTURAS NPH+Regular (70/30) (90/10) 30 a 60 5 a 7 13 a 16 NPL + Lispro 75/25 10 a 15 5 a 7 13 a 16 NPL + Aspart 70/30 10 a 15 5 a 7 13 a 16

7 APIDRA (insulina glulisina): Um novo análogo da insulina de ação rápida Insulina glulisina: Substituição da asparagina B3 por lisina e da lisina B29 por ácido glutâmico Cadeia A 1 Gly 1 Phe Cadeia B Asn Lys His 5 Gln S S S 10 Ile S Gln 15 S 20 Cys S Asn Phe Glu Pro Lys Thr His Leu 15 Gly Robinson DM, et al. Drugs. 2006;66(6):

8 INSULINOTERAPIA: ESQUEMAS Convencional 1 a 2 doses de NPH ou NPH+rápida ou ultra-rápida) Múltiplas doses de insulina (convencional intensificado) Bomba de infusão subcutânea

9 INSULINOTERAPIA: INCURSÕES DA INSULINA

10 INSULINOTERAPIA: PERFIS DE AÇÃO DA INSULINA

11 Concentração de insulina (mu/l) Concentração de insulina (mu/l) 80 DM1 Glulisina 100 Insulina humana regular DM2 60 Dose: 0,15 U/kg Dose: 0,2 U/kg Tempo (minutos) Tempo (minutos) N= 21 N= 24 Pico de ação mais rápido da glulisina versus insulina regular

12 INSULINOTERAPIA: ESQUEMAS DE INSULINA

13 INSULINOTERAPIA: DOSE INICIAL 0,2 0,5 u/kg de peso Em obeso até 1 u/kg de peso 2/3 pela manhã, 1/3 à noite (esquema convencional) ESQUEMA CONVENCIONAL

14 AVALIAÇAO DO CONTROLE GLICÊMICO CGMS 2. Hb glicosilada 3. Perfil glicêmico por glicosímetro 4. Uso da internet

15 INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL Vantagens Desvantagens Oscilações na glicemia Comodidade 1 ou 2 aplicações Baixa flexibilidade do horário alimentar HbA1C elevadas Dificilmente atinge metas de bom controle e têm maior risco de complicações macro e microvasculares

16 INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES (MDI) Uma a duas doses de insulina basal (NPH ou lenta) + doses de insulina rápida ou ultra rápida antes das 3 principais refeiçoes)

17 INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES (MDI)

18 INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES VS CONVENCIONAL Vantagens Desvantagens Flexibilidade nos horários das refeições Reproduz o padrão fisiológico de secreção pancreática Associada com diminuição do risco de complicações macro e microvasculares Hipoglicemias mais frequentes Custos mais elevados Necessidade de automonitorização frequente Necessidade de gerenciar o próprio tratamento

19 REDUÇAO RISCO COMPLICAÇÕES COM TERAPIA INTENSIFICADA DCCT: eye disease 76% reduced risk kidney disease 50% reduced risk nerve disease 60% reduced risk EDIC : any cardiovascular disease event 42% reduced risk nonfatal heart attack, stroke, or death from cardiovascular causes 57% reduced risk

20 INDICAÇÕES DA INSULINOTERAPIA DM 1 DM 2 DM GESTACIONAL DM cetocidose e coma hiperosmolar DM mal controlado em pacientes internados DM e cirurgia

21 INSULINOTERAPIA NO DM 2

22 SECREÇAO DE INSULINA NO DM 2

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24 RESISTÊNCIA INSULINA NA GESTAÇÃO AO LONGO DO TEMPO Filizola, R. Tese doutoral. Universidade Autónoma de Barcelona, 1995

25 GESTAÇÃO COMO ESTADO DE INSULINO RESISTENCIA Aumento: LP IGF1 Progesterona Prolactina adiponectina Adap Lain & Catalano, Clin Obstetr Gynecol 50: 938, 2007

26 INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES E BOMBA INFUSÃO EXEMPLO DE ESQUEMA Cálculo da dose basal de insulina PARA A BOMBA Soma da insulina basal (40U INPH + 20 U R) Redução de 20% (60-12) = 48 U Divisão do obtido por 2 (48U/2) + 24 U de insulina basal diária

27 INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES E BOMBA DE INFUSÃO EXEMPLO DE ESQUEMA Cálculo do bolo pré-refeição Soma da insulina total diária (36U glargina+14u R) = 50U 500/ Para cada 10 g de CHO ingerido regular, lispro ou aspart 1 U insulina

28 INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES E BOMBA INFUSÃO EXEMPLO DE ESQUEMA Cálculo da sensibilidade à insulina 1800 / Soma da insulina total diária (40 U detemir + 20 U lispro) = 30 1U de insulina abaixa 30 mg/dl a glicemia do paciente

29 INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES EXEMPLO DE ESQUEMA Cálculo do bolo corretivo 360 mg/dl (glicemia pré-prandial da paciente) 120 mg/dl (glicemia alvo para a paciente) = 240 mg/dl 240 mg/dl / 30 (fator de sensibilidade) = 8 U 8 U de insulina serão necessárias para correção glicêmica

30 FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA Subcutânea a mais comum Intramuscular e intravenosa (só insulinas de ação rápida) Bomba de infusão ( só insulinas de ação rápida)

31 BOMBAS DE INFUSÃO SUBCUTÂNEA: Passado e futuro

32 BOMBA DE INSULINA PERITONEAL. Diaport (Roche), sistema de insulinização direto no peritôneo, acoplado ao sistema de infusão de insulina (Bomba) Vantagens: Local de ação Não existência dos depósitos subcutâneos de insulina como no sistema atual. O ganho de peso menor. Desvantagens: infecções, problemas locais com o sistema, dores abdominais e obstrução do catéter. A troca do sistema deve ser feita de 2 a 5 anos, necessitando cirurgia ambulatorial que dura 2h em média. As indicações atuais são: lipodistrofia grave, indivíduos que mantêm hipoglicemias severas mesmo utilizando de forma correta a bomba de insulina atual. Em comparação com o sistema via subcutâneo, só há melhora no número de hipoglicemias severas. A1C, glicemia média estimada são praticamente semelhantes.

33 INSULINOTERAPIA: BOMBAS DE INFUSÃO SUBCUTÂNEA vs MDI Arq Bras Endocrinol Metab vol.51 no.7 São Paulo Oct. 2007

34 INSULINOTERAPIA: BIISC Indicações

35 INSULINOTERAPIA: CGMS Continuos glucose monitoring system Implantação de cânula no tecido subcutâneo Acoplamento de um monitor Capta sinais e registra suas médias a cada 5 min Variações glicemicas de 40 a 400 mg/dl 299 medidas diárias

36 INSULINOTERAPIA E EXRCÍCIO FÍSICO Médias glicemias Medias HbA1C

37 INSULINOTERAPIA E EXRCÍCIO FÍSICO Médias lipídios Frequência cardíaca

38 INSULINOTERAPIA E EXERCÍCIO FÍSICO Redução da dose de insulina (4 a 6 UI) Aporte suplementar (15gr de hidratos de carbono) antes do exercício físico

39 INSULINOTERAPIA EXEMPLO Data jejum 2 h almoço 2h jantar 2h Antes dormir INPH INPH 3horas madru gada

40 CHAVES PARA O SUCESSO DA INSULINOTERAPIA 1) Estabelecer o compromisso de tratamento 2) Definir as metas glicêmicas junto ao paciente 3) Avaliar os fatores de influência (omissão de bolus alimentar; fator de sensibilidade ou correção inadequado; excesso alimentar; excesso de exercício ou horário inadequado; bebida alcoólica; stress intenso; doenças/cirurgias...) 4) Compreender seu plano de insulinoterapia (tipos e tempos de ação das insulinas) 5) Avaliar suas dosagens de insulina (para que possa entender suas variações glicêmicas e propor os ajustes de tratamento proporção basal / bólus e fator de correção vs. CHO ingerido); 6) Aproveitar suas medições de glicose e revisar medições ajustando as dosagens de insulina vs. carboidratos / alimentação / atividades

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