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2 A Diabetes é a sexta causa mais frequente de internação hospitalar e contribui de forma significativa (30% a 50%) para outras causas como cardiopatias isquêmicas, insuficiência cardíacas, AVC e hipertensão. Os portadores de diabetes representam 30% dos pacientes que se internam em unidades coronarianas.

3 O diabetes mellitus (DM) compreende um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. Existem basicamente 4 tipos de diabetes: - diabetes mellitus insulinodependente - diabetes mellitus insulinoindependente - outros tipos específicos de DM - diabetes mellitus gestacional Ainda existem duas categorias, referidas como prediabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída. Essas categorias não são entidades clinicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento do DM e de doenças cardiovasculares (DCV).

4 É resultado de uma destruição das células beta pancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos essa destruição das células beta é mediada por autoimunidade, porem existem casos em que não há evidencias de processo autoimune, sendo, portanto, referida como forma idiopática do DM1. A taxa de destruição das células beta é variável, sendo em geral mais rápida entre as crianças. Os indivíduos com essa forma de DM apresentam graus variáveis de deficiência de insulina.

5 - 5 a 10% do total de casos - início abrupto; - insulina: baixa ou ausente; - diagnóstico geralmente na infância ou adolescência; - tratamento principal: insulina; - 10 a 15% dos casos tem histórico familiar.

6 Caracteriza-se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porem pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado apos os 40 anos. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porem podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado.

7 - Geralmente acomete pacientes com excesso de peso; - 85 a 90% do total de casos; - a partir dos 45 anos de idade; - instalação progressiva; - insulina: normal, elevada ou diminuída; - tratamento: dieta, hipoglicemiantes orais e insulina; - 30% dos casos possui histórico familiar;

8 Pertencem a essa classificação formas menos comuns de DM cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados. Estão incluídos nessa categoria defeitos genéticos na função das células beta, defeitos genéticos na ação da insulina e doenças do pâncreas exócrino.

9 É qualquer intolerância a glicose, de magnitude variável, com inicio ou diagnostico durante a gestação. Não exclui a possibilidade de a condição existir antes da gravidez.

10 Refere-se a um estado intermediário entre a homeostase normal da glicose e o Diabetes Melittus. A categoria glicemia de jejum alterada referese as concentrações de glicemia de jejum que são inferiores ao critério diagnostico para o DM, porem mais elevadas do que o valor de referencia normal. A tolerância à glicose diminuída representa uma anormalidade na regulação da glicose no estado pós-sobrecarga, que e diagnosticada através do teste oral de tolerância a glicose (TOTG), que inclui a determinação da glicemia de jejum e de 2 horas apos a sobrecarga com 75g de glicose.

11 Clássicos: poliúria (muita urina),polidpsia(muita sede), polifagia(muita fome), excesso de peso / perda de peso, dores nos membros inferiores. Gerais: visão turva, feridas que não cicatrizam,parestesias em membros inferiores, fadiga, infecções de repetição (vulvovaginites).

12 A orientação nutricional e o estabelecimento de dieta para controle de pacientes com diabetes mellitus (DM) associados a mudanças no estilo de vida, incluindo a atividadefísica, são considerados terapias de primeira escolha. Para estabelecer as necessidades nutricionais do individuo, o primeiro passo e realizar umaavaliação nutricional detalhada, incluindo a determinação de índice de massa corporal,circunferência abdominal. Além disso, a determinação do perfil metabólico e muito importante para o estabelecimento da terapia nutricional do DM. O plano alimentar deve ser individualizado e fornecer um valor calórico total compatível com a obtenção e/ou a manutenção de peso corporal desejável.

13 A prática regular de atividade física é fundamental na adoção de hábitos de vida mais saudáveis. Manter-se ativo promove uma mudança radical no corpo. O organismo solicita hábitos saudáveis. Os alimentos gordurosos começam a se tornar indesejados, as refeições exageradamente calóricas são rejeitadas, a autoestima aumenta com a melhora na estética corporal, a resistência física é aumentada e a produtividade e capacidade de trabalho são favorecidas. Para a pessoa com diabetes, a atividade física, além dos benefícios já citados, auxilia no tratamento da doença.

14 Quando o paciente com diabetes mellitus tipo 2 não responde ou deixa de responder adequadamente as medidas não medicamentosas, devem ser indicados um ou mais agentes antidiabéticos, com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada. Os mecanismos de resistência à insulina (RI), a falência progressiva da célula beta, os múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) e as repercussões micro e macrovasculares que acompanham a historia natural do DM2 também devem ser objetivos lembrados. O tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção em longo prazo.

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16 Existem vários tipos de insulina, com início de efeito, período de concentração máxima e duração do efeito que variam conforme o tipo de insulina. A seleção da mais apropriada ou combinação de diversos tipos dependem da resposta individual ao fármaco, das condições do diabete e dos hábitos do paciente. A insulina pode ser extraída do pâncreas do boi ou do porco ou através de biotecnologia com obtenção de molécula idêntica a insulina humana. Os três tipos de insulina (humana, suína e bovina) causam efeito semelhante no homem e são denominadas insulinas regulares ou simples ou de " single peak" ( único pico de ação). São cristalinas, solúveis em água e com início do efeito imediato pela via venosa ou após 30 minutos pela via subcutânea. São também denominadas insulinas solúveis ou insulinas não modificadas.

17 De acordo com a duração do efeito, podem ser classificadas: - De curta duração - ao redor de 6 hs (insulina regular ou simples) - De efeito intermediário - com duração até 24 horas - De longa duração - ao redor de 36 horas Devido a possibilidade de diferentes respostas a insulinas de diferentes espécies, cuidados são recomendados para evitar a troca inadvertida de uma insulina de uma espécie para outra. Redução na dose de insulina pode ser requerida na mudança de insulina animal ( especialmente a bovina) para a humana. As insulinas de origem bovina ou suína não devem ser empregadas alternativamente mesmo quando o tipo e conteúdo sejam equivalentes, já que existe uma diferença de espécies que requer um ajuste na dosificação.

18 A insulinaserá sempre necessária no tratamento do Diabetes Tipo 1, e seu uso deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico. As necessidades diárias de insulina variam de acordo com a idade, rotina diária, padrão alimentar e sobretudo, a presença ou não de alguma secreção residual de insulina pelas células β pancreáticas. De uma maneira geral, no início do quadro a necessidade diária de uma pessoa oscila entre 0,3 a 0,6 U/Kg, podendo chegar a 1U/Kg no final do primeiro ano de doença. Há inúmeras preparações insulínicas, que variam de acordo com a origem e o tempo de ação.

19 REGULAR Também chamada de insulina de ação rápida. Seu início de ação leva de 30 minutos a uma hora, o pico máximo de atividade ocorre de 2 a 3 horas depois e a duração da ação vai de 4 a 6 horas. É usada quando uma ação rápida é necessária, pode ser misturada com a insulina NPH. Se a insulina regular é administrada às 7 horas da manhã, sua ação máxima será por volta das 9 horas e a duração de atividade será até as 11 horas.

20 NPH É a insulina de ação intermediária. Inicia sua ação em 30 minutos à uma hora e meia, com pico máximo de ação em 4 a 7 horas, podendo a duração alcançar 14 a 18 horas após a aplicação. Se a insulina NPH for aplicada às 7 horas da manhã, seu pico máximo de ação ocorrerá por volta das 13 horas, com duração máxima até as 19 horas. Uma grande vantagem dessas insulinas humanas, regular e NPH é que elas podem ser misturadas em uma única aplicação. A forma, quantidade e periodicidade de aplicação das insulinas vão depender de cada caso, de cada pessoa, do modo como cada um responde ao tratamento e deve ser minuciosamente discutido e decidido em conjunto com o médico.

21 Surgiu para salvar vidas. Antes de sua descoberta, as pessoas afetadas pela diabetes morriam à míngua, sem que se pudesse fazer nada por elas. Como todo medicamento, a insulina só deve ser utilizada quando prescrita por um médico. O uso da insulina não cura o Diabetes, pois essa é uma doença crônica, onde a cura ainda não foi descoberta. Assim, ela deve ser administrada todos os dias, às vezes, mais de uma vez ao dia. Sua ação é de redução dos níveis de glicose do sangue, protegendo a pessoa das complicações da doença.

22 A concentração das insulinas no Brasil vem em U-100, isto é, para cada 1ml correspondem 100 unidades de insulina. Elas se apresentam em frascos de 10 ml, logo, contendo 1000 unidades para utilização em seringas. Os frascos fechados de insulina devem ser armazenados em geladeira entre 2º a 8ºC, fora da embalagem térmica ou de isopor, longe do congelador, de preferência na gaveta ou próximo a ela, longe da porta também, pois lá não temos como manter uma temperatura adequada. Uma vez congelada, a insulina perde suas propriedades de tratamento, podendo ser desprezada. Se a insulina não puder ser guardada em geladeira, procure um lugar fresco, limpo e que não pegue sol diretamente para armazená-la. Ela pode ser mantida em temperatura ambiente, entre 15º e 30ºC. Uma vez aberto o frasco de insulina, ele deverá ser utilizado no período de 30 dias.

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24 Agentes antidiabéticos orais são substancias que, quando ingeridas, tem finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos orais podem ser separados em: medicamentos que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); reduzem a velocidade de absorção de glicídios(inibidores das alfaglicosidases); diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas).

25 A escolha do medicamento deve levar em conta: - os valores das glicemias de jejum e pósprandial e da hemoglobina glicada; - o peso e idade do paciente; - a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas; - as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contraindicações.

26 Com glicemia inferior a 150mg/dl, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso. Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dl, mas inferior a 270mg/dl, a indicação da monoterapia antidiabética oral dependera do predomínio entre insulinorresistência ou insulinodeficiência / falência da célula beta.

27 Agem estimulando o pâncreas a liberar mais insulina, e assim ajudam a reduzir os níveis de glicemia. Portanto, só funcionam no diabetes tipo 2, visto que os diabéticos tipo 1 rapidamente tornamse incapazes de produzir insulina. Além disso, sua eficácia no diabetes tipo 2 é temporária; funcionam bem no início da doença mas com o passar dos anos estes pacientes também perdem a capacidade de produzir insulina, a chamada falência das células beta. São os antidiabéticos mais antigos em uso.

28 Também agem estimulando o pâncreas a produzir mais insulina, mas seu efeito é bem mais rápido e menos duradouro que as sulfoniluréias. Enquanto a ação das sulfoniluréias pode durar 8, 12 e até 24 horas, as glinidas agem durante apenas 2 a 4 horas. Além disso, estimulam a liberação de insulina de uma forma dependente dos níveis sanguíneos de glicose - ou seja, quanto mais alta a glicemia, mais as glinidas estimulam o pâncreas a liberar insulina. Por isso, são tomadas logo antes das refeições, e estimulam a liberação de insulina de forma a atenuar o aumento de glicose que tipicamente ocorre logo após a alimentação. Assim como as sulfoniluréias, entretanto, só funcionam em pacientes diabéticos tipo 2 que ainda conseguem produzir alguma insulina.

29 Age melhorando a ação da insulina, principalmente no fígado, onde reduz a liberação de glicose para o sangue. Além disso, pode ajudar a reduzir os triglicérides e promover uma discreta perda de peso em pessoas com sobrepeso ou obesidade. Por suas ações, é classificada como um sensibilizador à insulina. Como não depende do funcionamento do pâncreas, pode ser usada no diabetes tipo 2 ou no diabetes tipo 1 (principalmente naqueles com excesso de peso).

30 Também são sensibilizadores à insulina, mas, diferentemente da metformina (que age principalmente no fígado), o maior efeito das glitazonas é nos músculos e no tecido adiposo, onde aumenta a captação e o consumo de glicose. Recentemente, estudos demonstraram que a rosiglitazona, uma das drogas desse grupo, esteve associada a um risco aumentado de infarto do miocárdio e de insuficiência cardíaca em pacientes diabéticos, portanto essa medicação deve ser evitada ou utilizada com muito cuidado em pessoas com problemas cardíacos. Podem ser utilizadas em diabéticos tipo 2 ou tipo 1, principalmente aqueles em uso de altas doses de insulina. Uma importante limitação ao seu uso é o custo elevado.

31 Agem no intestino, onde retardam a digestão e a absorção dos carboidratos ingeridos na dieta, e portanto amenizam o aumento da glicose sanguínea que se segue à alimentação. Deve ser tomada minutos antes das refeições. Pode ser usada em diabéticos tipo 1 ou tipo 2.

32 Várias combinações podem ser utilizadas, dependendo do nível de glicemia, tipo de diabetes, peso corporal e outras características do paciente. As combinações mais utilizadas na prática são as seguintes: a) Sulfoniluréias + Metformina; b) Sulfoniluréias + Glitazonas; c) Metformina + Glitazonas; d) Sulfoniluréias + Metformina + Glitazonas. A acarbose pode ser associada a qualquer outra medicação. Não é recomendável associar duas drogas da mesma classe (por exemplo, duas sulfoniluréias diferentes). Também não é recomendável associar sulfoniluréias e glinidas, visto que ambas têm um mecanismo de ação semelhante. A insulina também pode ser associada asulfoniluréias, metformina, glinidas ou acarbose. A associação de insulina com glitazonas também pode ser feita, mas há um risco maior de inchaço e ganho de peso.

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34 Mais informações sobre Diabetes podem ser obtidas através do site da Sociedade Brasileira de Diabetes no site do Dia Mundial do Diabetes ( 14/11) Em 2011, a SBD iniciou uma nova proposta para as ações do Dia Mundial do Diabetes: Semana de Alerta e Combate ao Diabetes - de 7 a 14 de novembro. O objetivo desta ação é para que as atividades possam se estender e repercutir durante toda uma semana e, assim, seja possível aproveitar todo esforço que os associados e a população realizam para o Dia Mundial, mas que, entretanto, muitas vezes, não tem muita visibilidade.

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