TRATAMENTO DO DIABETES PELO NÃO ESPECIALISTA BASEADO EM CASOS CLÍNICOS. Luíz Antônio de Araújo

Transcrição

1 TRATAMENTO DO DIABETES PELO NÃO ESPECIALISTA BASEADO EM CASOS CLÍNICOS Luíz Antônio de Araújo

2 Potencial Conflito de Interesses De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das seguintes empresas e instituições para atividades de pesquisas clínicas, congressos e palestras: Sanofi-Aventis Merck Sharp Dohme Novartis

3 PREVALÊNCIA DO DIABETES

4 The Diabetes Epidemic: Global Projections, IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed. 2011

5 Prevalência de Diabetes Dados atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes indicam: 12 milhões de portadores de diabetes no Brasil Cerca de 12% dos adultos são portadores Dados atuais do Instituto de Diabetes de Joinville indicam: 27 mil portadores de diabetes em Joinville Cerca de 12 mil desconhecem a doença

6 Diabetes no Brasil Diagnosticados = 60% Sem diagnóstico = 40% 22% não fazem o tratamento 29% fazem tratamento com dieta apenas 49% restantes fazem tratamento com medicação oral e/ou insulina Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

7 Terapêutica Glucocêntrica & Tratamento além da Hiperglicemia Paciente diabético deve ser visto como um todo!

8 LDL pequenas e densas Hipercoagulabilidade HDL Triglicérides Hiperuricemia Falência da massa de células β Microalbuminúria Doença Gordurosa do Fígado Inflamação Hiperglicemia Hipertensão

9 Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control HbA1C Preprandial glucose Postprandial glucose Blood pressure Lipids American Diabetes Assoc. Goals < 7.0% (individualization) mg/dl ( mmol/l) < 180 mg/dl < 130/80 mmhg < 8% (idoso) LDL: < 100 mg/dl (2.59 mmol/l) < 70 mg/dl (1.81 mmol/l) (with overt CVD) HDL: > 40 mg/dl (1.04 mmol/l) > 50 mg/dl (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dl (1.69 mmol/l)

10 A maioria dos pacientes não estão nas metas Adults, % 60 US Population NHANES III ( ) (n=1204) NHANES (n=370) HbA 1c level <7% Blood pressure <130/80 mmhg Total cholesterol <200 mg/dl Achieved all 3 treatment goals CV Risk Factors NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey of a US population. Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:

11 População Brasileira

12 Endoville N = 444 Araújo LA et al - Resultados do Contrôle do Diabetes através da dosagem de HbA1c Now em um Centro Privado; In Press

13 Complicações do Diabetes China Asia Sul Asia leste Africa Norte Golfo América Latina Russia N Idade, anos 55,7 51,7 56,5 58,3 52,8 59,6 59,2 Duração do DM, anos Pessoas com complicações gerais, % 7,9 6,7 12,5 11,4 10,2 15,5 9,6 86, ,7 79,9 90,7 96,1 DCV, % 22,9 32,5 29,4 28,5 30,5 35,3 74,6 IRC, % 26,1 28,7 34,6 36,5 43,6 41,8 41,7 Retinopatia,% 25, ,9 41,2 36,8 41,2 71 Úlcera em pés,% 2,5 6,5 5,8 3,5 8,7 7,7 5,1 Neuropatia,% 33,7 29,4 40,1 38, ,6 84,4 Zilov AV, et al. Abstract apresentado no 71 o Congresso ADA PO

14 Tratamento Aspectos Gerais do Tratamento

15 Atualmente temos uma gama de medicamentos para DM2. Estamos usando corretamente? Animal Insulin Sulfonylurea Lispro Metformin Acarbose Human Insulin Glinides Glitazones Exenatide o/w Linagliptin Liraglutide Saxagliptin Exubera Vildagliptin Sitagliptin Detemir Pramlintide Exenatide Aspart Glargine s

16 Cenário

17 HbA 1c Goal Inércia Terapêutica Conceito Atual Diet and exercise OAD monotherapy OAD up-titration OAD combination OAD + basal insulin OAD + multiple daily insulin injections 10 9 Média HbA 1c dos pacientes Convencional Duração do Diabetes Precoce e mais agressiva OAD=oral antidiabetic agent. Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10): Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:

18 O Legado do UKPDS & Legado Metabólico

19 HbA1c (%) média) Importância do Controle Glicêmico Precoce # Memória Metabólica 9 8 Convencional Intensivo Legacy effect UKPDS Holman et al Diferença entre HbA1c foi perdida após o primeiro ano após o UKPDS, mas os pacientes que pertenciam ao grupo de tratamento intensivo ainda apresentavam uma incidência mais baixa de qualquer complicação. 24% redução nas complicãções microvasculares 15% redução IAM 13% redução mortalidades por todas as causas HbA1c=hemoglobina glicada. Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Available at: Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: ; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352:

20 Pacientes diabéticos que tiveram tratamento intensivo apresentaram menor incidência de complicações Proporção com evento (IM) P=0.005 Infarto do Miocárdio Terapia convencional Anos de randomização Além disso: 24% de redução das complicações microvasculares 13% de redução da mortalidade por todas as causas Metformina Estudo UKPDS 15% de redução do IAM Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Available at: Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: ; UKPDS 33. Material Lancet. 1998; de 352: Educação Médica Continuada de uso exclusivo nos Encontros de Discussão de Casos Clínicos da Academia Novartis 2011 Novartis Biociências S/A Proibida a reprodução parcial ou total sem autorização prévia.

21 INÉRCIA TERAPÊUTICA

22 Agentes Orais - Seleção Tipo de Diabetes Glicemia / HbA1c potência Função Renal / Hepática Síndrome Metabólica Idade Peso Tempo de Evolução da Doença

23 Potência

24 Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

25 Diabetes Care, Diabetologia. April 2012

26 Eventos Adversos dos HO Gliptinas Metformina Nasofaringite, elevação transaminases Eventos GI (náusea, diarréia) SUs Hipoglicemia, ganho de peso, hiperinsulinemia Meglitinidas TZDs (pioglitazona) Inibidores da α-glucosidase Ganho de peso, edema, ICC e osteoporose. Ca Bexiga? Eventos GI (flatulência, diarréia) Exenatida Liraglutida Inzucchi SE. JAMA. 2002;287: ; Kolterman OG, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62: ; DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28: Steven E.. Et al. N Engl j Med. 2006;355: Eventos GI (náuseas). Pancreatite? Eventos GI (náuseas)

27 Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up

28 Caso Clínico 1 Advogado, 49 anos, trabalha das 8 horas às 20 horas Faz acompanhamento com o Cardiologista por Dislipidemia e HAS. É sedentário e com alto nível de estresse Nos exames de rotina o cardiologista detectou glicemia venosa de jejum de 86 mg/dl Não é portador de doença cardiovascular Material destinado exclusivamente à classe médica.

29 Caso Clínico 1 Advogado, 49 anos, trabalha das 8 horas às 20 horas Faz acompanhamento com o Cardiologista por Dislipidemia e HAS. É sedentário e com alto nível de estresse Nos exames de rotina o cardiologista detectou glicemia venosa de jejum de 86 mg/dl Não é portador de doença cardiovascular Material destinado exclusivamente à classe médica.

30 Qual o principal sintoma de Diabetes? NENHUM!!!!

31 Fatores de risco para desenvolver o DM 2 Idade > 45 anos História familiar de DM (pais, filhos, irmãos) Excesso de peso (IMC> 25 kg/m²) Sedentarismo Dislipidemia : HDL-c baixo ou triglicerideos elevados HAS DG prévio Macrossomia, abortos de repetição ou mortalidade perinatal Uso de medicação hiperglicemiante: corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores) Consenso Brasileiro Sobre Diabetes 2002

32 Critério diagnóstico de glicemia de jejum alterada (GJA), intolerância a glicose (IG) e DM2 Glicemia de Jejum DM2 126 mg/dl 100 mg/dl GJA GJA + IG Normal Glucose IG 140 mg/dl 200 mg/dl Glicemia 2-h após sobrecarga oral de glicose Adaptado de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(suppl 1):S37-S42.

33 Critério diagnóstico de intolerância a glicose (IG) e DM2 com HbA1C DM2 Normal IG 6% 6,5% HbA1C = Média da glicemia de 2 a 3 meses

34 Caso Clínico 1 Advogado, 49 anos, trabalha das 8 horas às 20 horas Faz acompanhamento com o Cardiologista por Dislipidemia e HAS. É sedentário e com alto nível de estresse Nos exames de rotina o cardiologista detectou glicemia venosa de jejum de 86 mg/dl Não é portador de doença cardiovascular GTT: mg/dl

35 Segunda dosagem GTT: mg/dl A1C: 8,1% (HPLC) Material destinado exclusivamente à classe médica.

36 Tratamento 1 - D + EF 2 - D + EF + METFORMINA 3 - D + EF + SULFA 4 - D + EF + DPP4 VOTANDO 5 - D + EF + GLP1 6 - D + EF + PIOGLITAZONA 7 - D + EF + INSULINA 8- D + EF + METFORMINA + DROGA 3 Material destinado exclusivamente à classe médica.

37 Guidelines Ao diagnóstico MEV + Metformina HbA1c > 7,5% + Combinação (AACE) Avaliação em 2-3 meses Insulina basal Sulfoniluréia Pioglitazona Inibidores de DPP-4 Análogo de GLP-1

38

39 e, Diabetologia. 2 [Epub ahead of print]

40 1 - D + EF 2 - D + EF + METFORMINA 3 - D + EF + SULFA 4 - D + EF + DPP4 5 - D + EF + GLP1 6 - D + EF + PIOGLITAZONA 7 - D + EF + INSULINA 8- D + EF + METFORMINA + DROGA 3 Material destinado exclusivamente à classe médica. DPP4

41 Caso Clínico 2 Mecânico, 56 anos Faz acompanhamento com o Cardiologista por HAS, gota e IAM prévio há 3 anos É sabidamente portador de DM2 desde o diagnóstico de IAM Medicação em uso para diabetes: Metformina XR 1500 mg/dia Glicemia de jejum: 176 mg/dl Glicemia pós-prandial: 201 mg/dl A1C: 8,4%

42 Tratamento 1 - D + EF + METFORMINA + SULFA 2 - D + EF + METFORMINA + DPP4 3 - D + EF + METFORMINA + GLP1 4 - D + EF + METFORMINA + PIOGLITAZONA 5 - D + EF + METFORMINA + INSULINA VOTANDO

43 Guidelines Ao diagnóstico MEV + Metformina Avaliação em 2-3 meses Insulina basal Sulfoniluréia Pioglitazona Inibidores de DPP-4 Análogo de GLP-1

44 e, Diabetologia. 2 [Epub ahead of print]

45 Potência

46 Caso Clínico D + EF + METFORMINA + SULFA 2 - D + EF + METFORMINA + DPP4 3 - D + EF + METFORMINA + GLP1 4 - D + EF + METFORMINA + PIOGLITAZONA 5 - D + EF + METFORMINA + INSULINA

47 Caso Clínico 3 Paciente do sexo masculino 48 anos Exame de rotina com urologista:glicemia = 218 Clínica de nictúria, visão turva no final do dia. Antecedente familiar de DM (mãe) Peso = 84Kg Altura=172cm IMC = 28,4 Cintura = 112cm PA=130x80 Glicemia de jejum = 186mg/dl Glicemia PP = 246mg/dl Creatinina = 0,9mg HbA1C = 8,8%

48 Tratamento inicial Mudanças de Estilo de Vida Reeducação Alimentar Atividade física (AF) Prescrever droga? 1 - SIM 2 - NÃO VOTANDO

49 Tratamento Inicial Tratamento Clínico - Qual? 1 Secretagogo: sulfa, glinida? 2 - Sensibilizador de Insulina: metformina, glitazona? 3 Incretina: DPP4, análogo GLP-1? 4 Insulina? 5 sensibilizador + DPP4? VOTANDO

50 Tratamento inicial Orientação dietética Atividade física Sensibilizador de insulina Metformina Pioglitazona

51 Evolução em 60 dias Fazendo dieta +AF parcialmente Usando Metformina 850mg 3x dia Metas alcançadas?

52 Evolução em 60 dias Fazendo dieta +AF parcialmente Usando Metformina 850mg 3x dia Metas alcançadas? Auto-monitorização: mais de 50% dos valores acima da normalidade HbA1C: 8,2% Glicemia de jejum 144mg/dl

53 Tratamento: Seguimento Orientação dietética mantida/reforçada Atividade física- estimular Metformina 850mg 3x dia 2a. Droga? 1 - SIM 2 - NÃO VOTANDO

54 Tratamento: Seguimento Orientação dietética mantida/reforçada Atividade física- estimular Metformina 850mg 3x dia 2a. Droga? 1- Secretagogo? 2- Inibidor da Alfa-glicosidase? 3- Inibidor DPP4? 4- Análogo GLP-1? 5 -Sensibilizador Pioglitazona? 6- Insulina? VOTANDO

55 Proposta Sugerido iniciar Análogo GLP-1 Obeso DM início recente < 10 anos de evolução Potência (1,2%para reduzir)

56 Proposta Sugerido iniciar Análogo GLP-1 Obeso DM início recente < 10 anos de evolução Potência (1,2%para reduzir) Paciente declinou da sugestão, alegando alto custo e medo de agulha

57 Evolução em mais 60 dias Fazendo dieta + AF parcialmente Usando Metformina 850mg-3x dia Sitagliptina 100 mg1cp AC Sitagliptina 50 / cp AC e AP

58 Evolução em mais 60 dias Fazendo dieta + AF parcialmente Sitagliptina 50 / cp AC e AP Metas alcançadas? HbA1C:6,8% Glicemia de jejum: 103mg/dl Glicemia pós-prandial: 138mg/dl

59 Evolução em 1 ano Fazendo dieta irregularmente; parou AF Usando: Sitagliptina 50 / cp AC e AP Metas alcançadas? HbA1C: 7,9% Glicemia de jejum 153 Glicemia pós-prandial: 202

60 Tratamento seguimento Orientação dietética- reorientar Atividade física- reiniciar Sitagliptina 50 / cp AC e AP CONDUTA? Acrescentar 3a. Droga? Iniciar insulina? VOTANDO!

61 Plano Opção pela 3a. Droga oral Pioglitazona Sulfoniluréia Análogo GLP-1 VOTANDO

62 Tratamento: Seguimento Sitagliptina 50 / cp AC e AP Gliclazida MR 60mg 1cp dia Metas alcançadas? HbA1C: 7,0% Glicemia jejum 102 Glicemia pós-prandial 132

63 Seguimento 4 anos depois Paciente retorna,usando todas as medicações prescritas anteriormente, com queixa de perda ponderal involuntária de 2Kg, pouco de poliúria e boca seca. HbA1C:9,0% Glicemia jejum 202mg/dl O que fazer?

64 Como insulinizar? Insulina Basal BT + Manter agentes orais Insulina Basal e Bolus Prandial + Sensibilizadores Mistura de insulinas + Sensibilizadores

65 Insulina Basal Reduzir gliconeogenese e glicogenólise hepática e lipólise Glargina, Detemir, NPH Manter agentes orais Iniciar insulina basal: 0,2 U/Kg 10UI com autotitulação a cada 2-3 dias

66 Nosso paciente Usando: Sitagliptina 50 / cp AC e AP Gliclazida Mr60mg 1cp Insulina Glargina (0,2x 80Kg): 16UI SC as 22h

67 Retorno em 7 dias

68 Retorno em 7 dias Aumentar Insulina Glargina para 18 unidades as 22h

69 Retorno em 30 dias Bom controle das glicemias matinais HbA1C: 6,9% Seguiu acompanhamento,com ótimo controle glicêmico.

70 Caso Clínico 4 PROFESSOR UNIVERSITÁRIO, 61 ANOS Diabético há 3 anos Alt: 179 Peso: 83 Kg PA: 120 X 75 HDL:70; LDL: 68 TGC: 143 mg/dl G(J) mensal 160 mg/dl HbA1c trimestral 7.3% Demais exames normais Em uso: Glibenclamida 5mg bid e Sinvastatina Resolveu trocar de médico devido estar seguindo as orientações quanto as medicações e estilo de vida, porém vem apresentando leves sintomas de hipoglicemia e poliúria. Oftalmo relatou microaneurismas no FO. No último ano diminuiu bastante as caminhadas, tornou-se ansioso, e tem medo de dirigir seu carro

71 Caso Clínico 4 Foi orientado fazer monitorização glicêmica diária, a qual apresentou várias glicemias acima de 200mg% e inferiores a 60 mg%. Trocou a Glibenclamida por Metformina + Sitagliptina + MEV Hipoglicemias e poliúria cessaram. A ansiedade diminuiu, voltou a fazer as caminhadas assim como dirigir seu carro. A monitorização foi espaçada, em torno de 2 a 3 vezes por semana Glicemias ficaram dentro das metas e com 90 dias HbA1c: 7.2%

72 Conclusões Tratamento do DM2- dinâmico Dieta, exercício e educação são peça fundamental no tto do DM2 Terapia combinada com 2-3 agentes individualizado A insulina ainda é a droga mais eficaz Todas as decisões devem ser discutidas em conjunto com o paciente Saúde cardiovascular

73 Obrigado pela Atenção Agradecimentos: Dra. Julia Appel Equipe Endoville Equipe IDJ Aos nossos pacientes