PROTOCOLO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES NÃO CRÍTICOS

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1 PROTOCOLO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES NÃO CRÍTICOS Departamento de Clínica Médica Disciplina de Endocrinologia e Metabologia Hospital das Clínicas, Unidade de Diabetes Dra. Márcia Nery

2 Nome e sinonímia PROGRAMA DE ATENÇÃO HOSPITALAR AOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS OU HIPERGLICEMA DE ESTRESSE PROTOCOLO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES NÃO CRÍTICOS Unidade Unidade de Diabetes Divisão de Endocrinologia e Metabologia

3 Objetivos -Identificar pacientes com hiperglicemia hospitalar independente do diagnóstico prévio de diabetes mellitus. -Padronizar a rotina para o diagnóstico da hiperglicemia hospitalar e seu tratamento. -Padronizar condutas para prevenção e tratamento de hipoglicemias durante a hospitalização.

4 Objetivos específicos -Prevenção: identificar pacientes em risco para hiperglicemia e hipoglicemia hospitalar. -Rastreamento: todos os pacientes devem ser rastreados no momento da internação. A avaliação deverá ser refeita em situações de risco (doença crítica, corticoterapia, quimioterapia, etc) -Monitorização: monitorização glicêmica dos indivíduos identificados, segundo protocolo específico. -Tratamentos da hiperglicemia e da hipoglicemia: a prescrição deve ser baseada no modelo gerado pelo aplicativo InsulinAPP ( As informações sobre cálculo de doses de insulina e seguimento do controle glicêmico podem ser encontrados no artigo científico relacionado ao aplicativo *. Capacitação: aproveitar o período de internação para capacitação do paciente para o tratamento futuro. *Toyoshima MT, Nery M. DiabetolMetabSyndr. 2015;7:114.

5 Justificativa Introdução A hiperglicemia hospitalar (HH) é definida como uma elevação glicêmica que acontece no ambiente intra-hospitalar. Pode ocorrer em: 1.Pacientes com DM prévio que apresentam descompensação glicêmica no momento da internação; 2.Pacientes que desconheciam ter DM e tem o seu diagnóstico na internação; 3.Pacientes euglicêmicos que apresentam hiperglicemia no momento da internação. A prevalência de HH em adultos hospitalizados é desconhecida. A presença desta condição eleva tanto a duração quanto os custos da internação. O diagnóstico e o tratamento da HH são de suma importância para diminuição da morbidade, tempo de internação, necessidade de internação em UTI e de mortalidade intra-hospitalar. O não tratamento desta condição leva a um aumento de até 5,8 X o risco de infecções hospitalares, piora da evolução de pacientes com infarto agudo do miocárdio, piora da recuperação funcional após AVC, aumento do risco de eventos trombóticos, entre outros sendo este impacto negativo maior no grupo sem DM prévio.

6 Introdução Justificativa O impacto financeiro de desfechos clínicos decorrentes da implementação de um programa de controle glicêmico hospitalar baseado em consensos mostrou aumento do uso das medicações para tratar hiperglicemia, como é esperado. Além disso, houve uma menor prevalência de infecções relacionadas a cateteres centrais e menor tempo de hospitalização, gerando uma economia de mais de dois milhões de dólares por ano. É importante ressaltar que o paciente com DM, independente do motivo de internação (seja por quadro neurológico, vascular, cardiológico ou outro) tem uma média de permanência no hospital maior, chegando a quase 50% maior.

7 Introdução Em 2013, a equipe de Controle Glicêmico Hospitalar do HC-FMUSP realizou coleta de dados em três enfermarias do Instituto Central e em uma enfermaria de Oncologia do ICESP. Foram avaliados 374 pacientes internados nestas enfermarias, sendo que 20 a 25% tinham diagnóstico prévio de diabetes mellitus. Em 70% dos pacientes a glicemia capilar não foi medida na admissão. A implantação do protocolo piloto nas enfermarias da Cirurgia Vascular (ECV) e na enfermaria de retaguarda do pronto-socorro da Clínica Médica (PSM5 o ) mostrou que o uso semanal estimado de fitas reagentes para verificação da glicemia capilar é de 500 unidades na ECV e de 300 unidades no PSM5 o. O uso prévio ao protocolo era um pouco menor, mas sem dados registrados para a comparação.

8 Introdução A hiperglicemia hospitalar, especialmente nos pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus, provavelmente está sendo sub-diagnosticada. Neste subgrupo de pacientes, é conhecido que a hiperglicemia hospitalar é mais letal do que nos pacientes com diabetes mellitus prévio. O tratamento proposto utiliza medicamentos disponíveis e fornecidos pelo Estado a todos as pessoas com diabetes

9 Médicos Residentes e Assistentes Médicos da Interconsulta da Endocrinologia: Enfermeiros Nutricionistas Farmacêuticos Equipe de Controle Glicêmico Hospitalar Equipe envolvida Competências individuais Médicos Residentes e Assistentes Prescrição de monitorização glicêmica Prescrição de insulinas Prescrição do tratamento de hipoglicemias Solicitação de hemoglobina glicada (HbA1c ). Não pedir o exame, se houver exame dos últimos 3 meses Reconhecimento de fatores de risco* para hiperglicemia em pacientes que não estão no protocolo, de forma a orientar a equipe para iniciar o protocolo de controle glicêmico. Checar a evolução dos controles glicêmicos durante as evoluções médicas, de forma a modificar a prescrição de insulinoterapia, conforme o protocolo. Solicitar interconsulta da Endocrinologia para avaliação de pacientes que tiveram falhas do protocolo.

10 Competências individuais Médicos da Endocrinologia- pedidos de consulta Acompanhar os pacientes de mais difícil controle, além de elucidar dúvidas relativas ao processo. Enfermeiros Responsáveis pela realização de glicemia capilar (GC) em TODO paciente que internar independente do motivo. Sinalizar e coordenar a equipe multiprofissional (enfermagem, médicos, nutricionistas, farmacêuticos) para início do protocolo de controle glicêmico. Administração de insulinas: preparo da mistura de insulina NPH e regular; como homogeneizar a solução de insulina NPH no frasco; locais de aplicação de insulina. Tratamento de hipoglicemia, conforme o protocolo. Educação do paciente com DM durante a internação e orientações de alta hospitalar (monitorização glicêmica, uso domiciliar de medicamentos antidiabéticos e insulina). Interação com a equipe de nutrição para sincronizar dieta com à administração da insulina. Atenção para mudança da prescrição de insulina no paciente em jejum e em dieta.

11 Competências individuais Nutricionistas Interação com a equipe de enfermagem para fornecimento de dieta sincronizada com a administração insulina (logo após). Farmacêuticos Controle de estoque de insumos para a monitorização glicêmica: glicosímetros e fitas reagentes para glicemia capilar. Controle de estoque de insumos para a aplicação de insulina: seringas e agulhas adequadas. Controle de estoque de insulinas. Equipe de Controle Glicêmico Hospitalar: Estabelecer os protocolos a serem seguidos. Capacitar as equipes das enfermarias de internação a rastrear, identificar, monitorizar e tratar os pacientes. Estabelecer parâmetros de medida de qualidade do processo. Monitorizar a frequência de hipoglicemia Elaborar protocolos de pesquisa e ensino. Estabelecer protocolos específicos (doença cardiovascular, risco operatório, nutrição parenteral e enteral contínua, etc).

12 Diagnóstico Realizar Glicemia Capilar (GC) em TODO paciente (adulto e não gestante) que interna, independente do motivo. Se GC < 140 mg/dl, afastado o diagnóstico de HH 2) Se houver novos fatores de risco* para HH, realizar novamente GC. *fatores de risco: uso de corticoide, piora do quadro clínico, uso de drogas vasoativas, nutrição enteral, nutrição parenteral, falência pancreática ou hepática, infusão excessiva de glicose. 3) Se glicemia capilar > 140 mg/dl: -Realizar coleta de HbA1c - Iniciar monitorização da GC. Monitorização da glicemia capilar Indicar quando GC > 140 mg/dl ou se já existe o diagnóstico de diabetes 1-Paciente com alimentação oral: -GC pré prandial com instituição de tratamento -GC antes de dormir para vigilância de hipoglicemia noturna. 2-Paciente em jejum, com aporte calórico por soro glicosado, dieta enteral ou parenteral: -GC de horário (6/6 horas) com instituição de tratamento Alvos Pré prandial: < 140 mg/dl Pós prandial ou aleatória: < 180 mg/dl Rever a terapêutica se glicemias < 100 mg/dl

13 Avaliação inicial em pacientes internados Sim Não Sim Sim Não Não Toyoshima et al. Diabetol Metab Syndr 2015

14 Terapêutica da HH (algoritmo) Tratamento da hiperglicemia dose inicial de insulina indicada no aplicativo InsulinAPP (Atualmente apenas online, versão para computador, tablets e telefones celulares em desenvolvimento) 1) Suspender antidiabéticos orais 2) Iniciar insulinoterapia 3) Ajuste da dose de insulina a cada 24 a 48h, de acordo com o aplicativo Dose inicial: 0,4 U/kg, metade basal, ajustar de acordo com os fatores de risco Fatores de Risco Modificação na dose ( U/kg) Insuficiência Renal (CKD-EPI <30 ml/min/1,73m²) -0,05 Hepatopatia Grave (Child B ou C) -0,05 IMC <18,5 Kg/m² -0,1 Idade > 65 anos -0,1 IMC 30 Kg/m² +0,05 Pancreatite +0,05 Uso de glicocorticóide +0,05

15 Terapêutica (algoritmo) Tratamento de hiperglicemia correção das doses de insulina na evolução: Fatores Modificação de dose ( U/Kg) Insuficiência renal -0,05 Média menor que 100-0,05 Hipoglicemia (<70 ) -0,1 NOVO uso de glicocorticoides +0,05 Média entre ,05 Média entre ,1 Média entre ,15 Média entre ,20 Média maior que ,25

16 Tratamento de hipoglicemia Tratamento de Hipoglicemia (<70 mg/dl) (algoritmo) 1) Paciente CONSCIENTE e ALIMENTANDO-SE (via ORAL ou SNE ou gastrostomia): Oferecer G50% 30 ml em água ou uma colher de sopa de açúcar (ou equivalente a 15g de carboidrato de rápida absorção) em água por boca (ou SNE ou gastrostomia). Repetir GC após 15min. Repetir o processo, se mantiver hipoglicemia. 2) Paciente INCONSCIENTE ou em JEJUM e COM ACESSO VENOSO PÉRVIO: Aplicar G50% 40mL por via endovenosa. Repetir GC após 5min e checar nível de consciência. Ao acordar, oferecer alimento (se possível). Se não recobrar o nível de consciência, repetir o processo. 3)Paciente INCONSCIENTE e SEM ACESSO VENOSO PÉRVIO: Conduta: Glucagon 1 ampola IM ou SC. Repetir GC após 15min e verificar nível de consciência. Ao acordar, oferecer alimento (se possível). Se não recobrar o nível de consciência, manter tentativa de acesso venoso para infusão de G50%.

17 Alta Hospitalar A programação de transição da terapia e a alta deverão ser realizadas, de preferência, em dias diferentes. Assim que possível deverá ser realizada a transição para o tratamento domiciliar. O plano de alta hospitalar se baseará no tratamento ambulatorial prévio do DM e nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c). Condutas Médicas Seguimento Ambulatorial Atendimento Multiprofissional Após a alta hospitalar (com as orientações sugeridas pelo aplicativo) o paciente deverá ter retorno em data oportuna de acordo com o quadro clínico para revisão da conduta médica e re-orientação pela enfermeira e nutricionista Itens de Impacto Riscos de Iatrogenia Uso Adequado de Recursos do Estado A insulina é o principal medicamento associado a risco ( hipoglicemia). Sua administração adequada reduz os riscos de hiper e hipoglicemia

18 Controle glicêmico do paciente internado com o auxílio de software

19 Toyoshima et al. Diabetol Metab Syndr 2015