SÍNDROME METABÓLICA E ADOLESCÊNCIA

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1 44 Manual sobre Insulino-resistência SÍNDROME METABÓLICA E ADOLESCÊNCIA Helena Fonseca Unidade de Medicina do Adolescente, Clínica Universitária de Pediatria Hospital de Santa Maria A prevalência de obesidade tem também vindo a aumentar consideravelmente no grupo etário da adolescência 1 e as suas complicações médicas são cada vez mais reconhecidas. Por exemplo, a prevalência da diabetes tipo 2 aumentou dramaticamente entre os adolescentes nos passados 20 anos. Vários estudos sugerem que uma percentagem substancial de crianças e adolescentes obesos poderão sofrer de síndroma metabólica porque muitos têm presente uma associação de pelo menos três dos factores que caracterizam a síndrome. Muitos adolescentes obesos têm também níveis elevados de insulina indicando um aumento da resistência à insulina. A presença num adolescente de pressão arterial elevada, anomalias no metabolismo da glucose, alteração na concentração dos lipidos plasmáticos e obesidade abdominal tem sido descrito como Síndrome de insulino-resistência ou Síndrome metabólica. Até há alguns anos atrás não se ouvia sequer falar desta entidade na criança. No entanto, actualmente, esta constelação de alterações metabólicas e hemodinâmicas é cada vez mais frequentemente encontrada na criança e no adolescente fruto da crescente prevalência de obesidade na idade pediátrica, com tendência para aumentar fruto do aumento da obesidade. Considera-se obesidade um Índice de Massa Corporal (IMC) superior ao P95 para a idade e sexo, segundo as tabelas de Tim Cole 2 (Anexos 1A. e 1B.). Sabemos que a obesidade aumenta o risco de hipertensão, alteração do perfil lipidico, hiperinsulinemia e diminuição da tolerância à glucose. Por outro lado, está provado que o controlo do IMC no adolescente obeso, reduz a hiperinsulinemia, diminui a pressão arterial e melhora o perfil lipídico 3,4. Estudamos a insulino-resistência numa população de adolescentes obesos, entre os 12 e os 18 anos, seguidos na Consulta de Obesidade do Serviço de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Este estudo consistiu num estudo retrospectivo transversal, com avaliação de história familiar de diabetes, glicémia e

2 Síndrome Metabólica e adolescência 45 insulinémia em jejum e cálculo de índices de sensibilidade / resistência à insulina: razão glicémia / insulinémia em jejum, índice de resistência à insulina determinado por HOMA (HOMA RI) e QUICKI. Dos 154 processos que possuíam valores de glicémia e insulinémia em jejum numa mesma data, 77/154 (50%) tinham uma razão glicémia em jejum / insulinémia em jejum menor que 6; 77/154 (50%) tinham um HOMA RI superior a 2,59; 121/154 (78,6%) tinham um QUICKI menor que 0,357. Este estudo permitiu demonstrar como uma parte importante da população acima dos 12 anos seguida em consulta de Obesidade, tem índices de sensibilidade / resistência à insulina que demonstram resistência a esta hormona. Sabendo-se que 77,3% destes adolescentes têm história familiar de diabetes, que a insulino-resistência precede o aparecimento de morbilidade e que tanto o primeiro como o segundo factores, assim como a obesidade em si mesma, são importantes factores de risco cardiovascular, torna-se fundamental instituir medidas de prevenção primária e secundária o mais eficazes possível. Os vários autores são unânimes em considerar que as guidelines para o tratamento da obesidade deveriam recomendar a identificação dos adolescentes com complicações médicas da sua obesidade. No entanto, ao contrário do que acontece no adulto, não há uma definição de consenso para a síndroma metabólica em idade pediátrica. Utilizando critérios análogos aos do National Cholesterol Education Program (NCEP / ATP III), S. Cook et al. 5 definiram a Síndrome Metabólica na Adolescência como a associação de pelo menos três dos seguintes factores: 1. Pressão arterial (mm Hg) elevada P90 para a idade e sexo (Anexos 3A. e 3B.). 2. Colesterol HDL diminuído 40 mg/dl (P 10 para a idade e sexo) (Anexo 2B.). 3. Trigliceridos elevados 110 mg/dl (P 90 para a idade e sexo) (Anexo 2D.). 4. Glicemia em jejum elevada 110 mg/dl (= 6.1 mmol/l). 5. Obesidade abdominal (diâmetro da cintura em cm) P90.

3 46 Manual sobre Insulino-resistência Síndrome metabólica e adolescência Ao contrário do que acontece no adulto ainda não existe uma definição de consenso para o síndrome metabólica em idade pediátrica. No entanto, utilizando critérios análogos aos do National Cholesterol Education Program (NCEP / ATP III) foi possível definir o síndrome metabólica na Adolescência como a associação de pelo menos três dos cinco seguintes factores: Trigliceridos elevados (mg/dl) 110 HDL C diminuído (mg/dl) 40 Obesidade abdominal (diâmetro da cintura em cm) P90 Glicemia em jejum elevada 110 Pressão arterial elevada (mm Hg) P90 Como a obesidade tem aumentado entre os adolescentes, as suas complicações médicas são cada vez mais comuns e mais frequentemente reconhecidas. Vários estudos sugerem que uma percentagem substancial de adolescentes obesos poderá sofrer de síndrome metabólica. Muitos adolescentes obesos têm também níveis elevados de insulina indicando um aumento da resistência à insulina. A identificação atempada de parâmetros alterados tais como: Trigliceridos elevados, HDL C diminuído e Pressão Arterial elevada, poderá ajudar a desenhar intervenções que melhorem a saúde cardiovascular futura destes adolescentes.

4 Síndrome metabólica e adolescência 47 Neste estudo, o primeiro que determinou a prevalência e distribuição da síndrome metabólica numa amostra representativa nacional dos adolescentes americanos, foi utilizada a definição de síndrome metabólica do National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III) adaptada à idade. A amostra foi constituída por 2430 adolescentes de ambos os sexos, com idades entre os 12 e os 19 anos e que participaram no Third National Health and Nutrition Examination Survey ( ). A prevalência da síndrome encontrada no grupo etário em estudo foi de 4.2%: 6.1% do sexo masculino e 2.1% do sexo feminino. Tinham a síndrome 28.7% dos adolescentes obesos (IMC > P95 para a idade e sexo) contra 6.8% dos adolescentes com excesso de peso (IMC entre o P85 e o P95 para a idade e sexo). Já para B. Falkner et al. 6, a definição de síndrome metabólica na adolescência é ligeiramente diferente, consistindo na associação de pelo menos três dos seguintes critérios: 1. Trigliceridos em jejum 1.1 mmol/l (100 mg/dl). 2. Colesterol HDL < 1.3 mmol/l (50 mg/dl) (para os adolescentes do sexo masculino entre os 15 e os 19 anos: < 1.2 mmol/l (45 mg/dl). 3. Glicemia em jejum 6.1 mmol/l (110 mg/dl). 4. Circunferência da cintura > P75 para a idade e sexo. 5. Pressão arterial sistólica > P90 para a idade, sexo e altura. Esta definição, utilizando valores mais restritivos de lipidos e do perímetro abdominal, fez com que fosse encontrada uma prevalência superior de síndrome metabólica (~ 9.2%). Para o perímetro da cintura (que deve ser medido a meia distancia entre duas linhas imaginárias, uma paralela ao chão passando pela extremidade inferior da grelha costal e outra passando pelo bordo superior da crista ilíaca), estes autores utilizaram percentis extrapolados do adulto do sexo masculino 7. A maior limitação com que nos defrontamos para a definição de síndrome metabólica na adolescência é, efectivamente, a inexistência de valores de referência para o perímetro da cintura em crianças e adolescentes. Para ultrapassar esta limitação, no estudo efectuado por S. Cook e colaboradores 5, foram analisados

5 48 Manual sobre Insulino-resistência todos os adolescentes da amostra que tinham registo do perímetro da cintura, e desenhadas as correspondentes curvas de percentis. Foram classificados como tendo obesidade abdominal os adolescentes com um perímetro de cintura superior ou igual ao P90 para a idade e sexo. A pressão arterial sistólica e/ou diastólica elevada foi definida como um valor igual ou superior ao P90 para a idade, sexo e altura 8. (Anexos 3A. e 3B.) Uma diminuição da pressão arterial média para valores inferiores ao percentil 90 para a idade, sexo e percentil de altura será o objectivo a atingir. Os primeiros passos no tratamento de adolescentes com hipertensão moderada, na ausência de doença renal ou diabetes tipo 1, são medidas não farmacológicas de controlo de peso, através da obtenção de mudanças no estilo de vida, tanto a nível da dieta como da actividade física. Do mesmo modo, a intervenção terapêutica primária no tratamento da elevação dos trigliceridos e do colesterol HDL baixo reside no controlo da obesidade através da dieta e exercício físico. Está demonstrado que mesmo pequenas reduções no peso podem melhorar significativamente o perfil lipidico 3. Na idade pediátrica só está recomendado o início de terapêutica farmacológica se a idade for superior a 10 anos, e o LDL colesterol for superior a 190 µg/dl (ou acima de 160 se houver associação com outros dois factores de risco) 9. A acantose nigricans, que se descreve como um espessamento da pele tipo veludo com pigmentação aumentada, em torno do pescoço e axilas e é encontrado com frequência em raparigas e mulheres jovens obesas, está associada com diminuição da tolerância à glucose e hiperandrogenismo. Às crianças obesas assim como às crianças com acantose nigricans (com ou sem obesidade) dever-se-ia determinar o peptido C, a HbA1C e o perfil lipídico em jejum. Os que tivessem valores alterados de algum destes parâmetros deveriam ser alvo de uma avaliação adicional que incluísse o teste de tolerância oral à glucose. No adulto já se demonstrou que as intervenções não farmacológicas para conseguir redução do peso e aumentar a actividade física podem melhorar a tole-

6 Síndrome metabólica e adolescência 49 rância à glucose e diminuir a progressão para diabetes 10. No adolescente não está indicado utilizar agentes que aumentem a sensibilidade à insulina como a Metformina, a menos que se esteja a verificar uma deterioração progressiva da tolerância à glucose. Independentemente de não haver consenso em relação aos critérios a adoptar para a definição de Síndrome Metabólica, o importante a realçar é o facto de esta constelação de alterações metabólicas na população de adolescentes obesos ser sete vezes mais frequente do que na população adolescente em geral, com consequentes implicações importantes tanto em termos de saúde pública como em termos da intervenção clínica direccionada para este grupo de risco tão elevado. Porque a síndrome metabólica aumenta significativamente o risco de diabetes tipo 2 e de doença arterial coronária prematura no adulto, os adolescentes em que se identifique um perfil de factores de risco, tais como trigliceridos elevados, colesterol HDL diminuído e pressão arterial elevada, devem constituir um subgrupo a ser alvo de intervenções desenhadas com o objectivo de obter uma mudança de estilo de vida, com consequente melhoria da sua saúde cardiovascular futura. Consultar anexos nas páginas 156 a 163 deste Manual.