SÍNDROME METABÓLICA Qual a dimensão do problema numa consulta de medicina geral e familiar?

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1 Síndrome metabólica numa consulta de medicina geral e familiar 121 SÍNDROME METABÓLICA Qual a dimensão do problema numa consulta de medicina geral e familiar? Sónia Cunha Cruz e João Luís Pereira Centro de Saúde de Sacavém Já há alguns anos que a Síndrome Metabólica ou Síndrome de Insulino-resistência está descrita como fortemente relacionada com a obesidade visceral, diabetes e a alto risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular. O primeiro passo foi dado em 1939 por Himsworth e Kerr ao verificarem resposta diminuída à insulina nos diabéticos obesos. Muitos foram os estudos realizados desde então, inclusive aqui em Portugal. Júdice Halpern, investigador e professor na Faculdade de Medicina de Lisboa, publica em 1984 artigo onde designa de Síndroma Plurimetabólica às alterações metabólicas que associam dislipidémia e tolerância diminuída à glicose. Em 1988, Halpern investiga a associação do hiperinsulinismo com as dislipidémias, contemporâneo portanto de G. Reaven, autor que ficou internacionalmente conhecido naquele mesmo ano ao propor chamar-se de Síndrome X a associação entre as alterações da glicose, dislipidémia e hipertensão arterial. Em 1999 a OMS propõe uma definição de Síndrome Metabólica (SM) com uma aplicabilidade clínica limitada em Medicina geral e Familiar (MGF). Em 2002 o Adult Treatment Panel III (ATP III) do National Cholesterol Education Program dos EUA propõe critérios clínicos para a síndrome. Em 2004 o European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR) define critérios de fácil aplicabilidade. Em 2004 Darwin Deen considera a SM como marcador de risco primário para as doenças cardiovasculares e como muito forte preditor de risco para a diabetes tipo 2. Na Europa, estudo belga de 2003 estima que cerca de 20% dos adultos sofrem de SM e considera tal como um problema de saúde pública. Nos Estados Unidos a situação é mais dramática: com o aumento na última década do milénio ( ) de 61% na incidência de obesidade principalmente entre as mulheres, estima-se em estudo de 2004 que> 45% destas após a menopausa sofram de SM! Fala-se de pandemia!

2 122 Manual sobre Insulino-resistência E entre nós os portugueses? Qual é a dimensão deste problema na nossa consulta de MGF no Centro de Saúde? Conseguiremos com os nossos meios adequadamente prevenir, detectar, e tratar a síndrome metabólica??? Com o objectivo de perceber a prevalência da SM no âmbito da consulta de MGF, foram avaliados todos os indivíduos de 2 listas de utentes 20 anos, excepto grávidas, que procuraram seu médico de família pelos mais diversos motivos durante os 20 dias úteis de Junho/2004 (n=580). Registou-se para cada um dos indivíduos avaliados a verificação de cada um dos critérios diagnósticos da SM de acordo com o ATPIII. Síndrome Metabólica (NCEP-ATPIII, 2002) Obesidade central Hiperglicemia em jejum Hipertrigliceridemia HDL reduzida Pressão arterial elevada P. abd. a > 88 / ` > 102 cm 110 mg/dl 150 mg/dl a < 50 / ` < 40 mg/dl PAS 130 e/ou PAD 85 mm HG Nota: a associação de positividade em 3 destes critérios dá-nos o diagnóstico de Síndrome Metabólica Foram estudados 580 indivíduos com idade média de 56,4 anos. Pelo menos 3 dos 5 parâmetros dos critérios do ATPIII foram encontrados em 217 indivíduos, com uma idade média de 62,6 anos, correspondendo a uma prevalência de SM de 37% na população estudada, assim distribuídos: 16% (31) do total (192) de indivíduos da faixa etária <50 anos 48% (150) do total (315) de indivíduos da faixa etária 50<74 anos 49% (36) do total (73) de indivíduos da faixa etária 74 anos Acontece que 99 (17%) destes 580 indivíduos eram bem conhecidos: diabéticos já diagnosticados e em tratamento. Neste grupo a prevalência de SM subia a 83% (82 diabéticos), conforme esperado.

3 Síndrome metabólica numa consulta de medicina geral e familiar 123 Estudamos então a população não diabética (n=481). Possuíam critérios para a SM 135 destes indivíduos. O que quer dizer ainda um prevalência de 28%! Se foram encontrados 37% da população geral e 28% da população não diabética com Síndrome Metabólica, isto é mesmo um problema de saúde pública! Confrontados com estes números e chamando a atenção que o estudo incidiu apenas sobre os utentes que nos procuraram para consulta pelos mais variados motivos durante o mês de Junho de 2004 e não sobre a lista total de inscritos em si interrogamo-nos: Como poderemos nós, médicos de MGF, objectivamente intervir para atenuar a dimensão deste problema? Ora, os utentes diabéticos são bem nossos conhecidos e já se encontram quase sempre motivados, embora da pior maneira pois já com a doença estabelecida e muitos deles estão convencidos e a seguir as necessárias instruções terapêuticas e a adoptar um estilo de vida mais saudável. Logo, podemos dizer que os temos em nossas mãos. Por outro lado, como médicos de família, a nossa preocupação vai para os tais 28% que circulam inocentes dos riscos que correm, nem um pouco preocupados com a barriguinha (assassina) que vai crescendo, a tensão um pouquinho mais alta e quem sabe mais o que muitas vezes ainda a fumar um cigarrinho para descontrair! Com o objectivo de estudar mais a fundo o grupo de risco para a SM como reconhecer estes indivíduos de forma rápida, eficaz e não dispendiosa dentre a população em geral que todos os dias entope a nossa consulta? Estudando os dados de todos os factores, constatamos que o perímetro abdominal isolado foi o que demonstrou maior valor preditivo positivo cerca de 70% e a pressão arterial cerca de 59%. Curiosamente, ao cruzar os dados percebemos que 38% da população em geral e 78% dos indivíduos com SM apresentavam associação de pressão arterial e perímetro abdominal elevados.

4 124 Manual sobre Insulino-resistência O que significa que APENAS COM UMA FITA MÉTRICA E UM ESFIGMO- MANÓMETRO conseguiremos reconhecer cerca de 80% dos indivíduos de alto risco para SM! E são justamente estes que precisam ser melhor estudados, valendo a pena insistir e intervir através a modificação do estilo de vida e a correcção dos factores alterados! Apesar de não ser fácil pois convencer alguém que não se sente doente a modificar seus hábitos é algo muito, muito difícil. Durante milhares de anos a estrutura biológica do Homem teve necessidade de se adaptar à escassez alimentar e ao esforço físico para conseguir nutrientes. É provável que um organismo humano, quiçá com tendência para a insulino-resistência, esteja preparado para vencer crises de fome mas não se adapte ao excesso alimentar e ao sedentarismo e ao stress próprio das grandes urbes. Pagará esse estilo de vida com a doença cardiovascular. Como intervir para modificar esse destino? Não será voltar às cavernas mas intervir na modificação harmoniosa do estilo de vida. Será necessário adaptar o modo de vida do Homem à sua estrutura biológica. Resumindo: Saber viver, promovendo a saúde e minorando os riscos. A Finlândia é nesse momento um exemplo a seguir: desde 2004 decorre um Programa Nacional de Prevenção da Diabetes tipo 2 e que prevê resultados até 2010, através a prevenção sistemática da obesidade e a promoção de uma alimentação saudável e actividade diária, utilizando os meios de comunicação social, treinos físicos, aconselhamentos gerais de estilo de vida e uma rede extensa de suporte destas actividades para a população em geral; através o controlo eficiente da pessoa em risco, avaliando, monitorizando os níveis de glicemia, investigando e tratando a doença cardiovascular, procedendo ao tratamento intensivo da obesidade, educação alimentar e educação física. Esta é a combinação ideal: macro e microintervenção! Portugal bem poderia seguir este exemplo mas enquanto tal não acontece, sugiro que todos nós, médicos de família (pois é por nossas mãos que passam as pessoas saudáveis e suas famílias), passemos a utilizar juntamente

5 Síndrome metabólica numa consulta de medicina geral e familiar 125 com o estetoscópio uma fita métrica ao pescoço para que assim, de forma rápida e sem custos (financeiros!) adicionais consigamos reconhecer a população de risco para a Síndrome Metabólica e assim trabalhá-la, contribuindo deste modo activamente para a prevenção e a diminuição efectiva das terríveis consequências da Doença Cardiovascular!