SÍNDROME DE INSULINO-RESISTÊNCIA, SÍNDROME METABÓLICA: DEFINIÇÕES

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1 Síndrome de insulino-resistência, síndrome metabólica: definições 15 SÍNDROME DE INSULINO-RESISTÊNCIA, SÍNDROME METABÓLICA: DEFINIÇÕES Sandra Paiva Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo; Hospital da Universidade de Coimbra A constatação da coexistência frequente de hipertensão arterial, alterações da homeostase da glicose, obesidade e dislipidemia em determinados grupos populacionais ou no indivíduo, levou à descrição de uma síndrome clínica que as associa e agrupa. Assim, em 1988, G. Reaven propõe a designação de síndrome X, que engloba alterações da tolerância à glicose, aumento das VLDL, diminuição das HDL e hipertensão arterial. Propõe também serem a insulino-resistência e o consequente hiperinsulinismo os responsáveis fisiopatológicos desta associação, que determina um risco cardiovascular acrescido. No entanto, a descrição inicial não incluiu a obesidade, posteriormente referida com base na evidência de que a acumulação de tecido adiposo intra-abdominal é fundamental para o aparecimento das alterações metabólicas descritas. Em 1995, em artigo de revisão, Reaven propõe integrarem a síndrome X a elevação do PAI-1 (inibidor do activador do plasminogénio) bem como a hiperuricémia. A importância desta síndrome torna-se cada vez mais conhecida, tomando designações múltiplas na literatura: síndrome de insulino-resistência, síndrome plurimetabólica e quarteto mortal. As componentes que a definem variam também nas diversas publicações, o que acentua a confusão terminológica. Alguns autores sugerem que as alterações hemorreológicas (alterações da homeostase e da reactividade vascular) e elevação dos níveis séricos de leptina estão frequentemente presentes nesta entidade. O relatório da Organização Mundial de Saúde de 1999 propõe a designação de síndrome metabólica (argumentando não estar a obesidade central incluída na definição original de Reaven), definida como: intolerância à glicose (diminuição da tolerância ou diabetes mellitus) e/ou insulino-resistência (definida como captação da glicose inferior ao quartil mais

2 16 Manual sobre Insulino-resistência baixo para a população estudada em clamp euglicémico) associadas a dois ou mais das seguintes componentes: hipertensão arterial 140/90 mmhg) hipertrigliceridemia ( 150 mg/dl) e/ou diminuição do colesterol-hdl (< 35 mg/dl nos homens e < 39 mg/dl nas mulheres) obesidade central (relação cintura / anca > 0,9 nos homens e > 0,85 nas mulheres) e/ou IMC > 30 Kg m 2 microalbuminúria 20 µg/min ou relação albumina / creatinina 30 mg/g componentes da síndrome foram descritas mas não são necessárias para o diagnóstico Esta definição impõe a realização de clamp euglicémico hiperinsulinémico, só realizado em centros especializados, facto que lhe fez merecer algumas críticas. Neste contexto, o EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance) defende a utilização de uma definição com critérios mais simples e aplicáveis na prática clínica, sugerindo a seguinte definição (aplicável apenas a indivíduos não diabéticos dada a dificuldade em determinar a resistência à insulina nos últimos): insulino-resistência ou hiperinsulinémia de jejum e dois dos seguintes critérios: hiperglicemia (>110 mg/dl mas < 126 mg/dl) hipertensão arterial 140/90 mmhg dislipidémia (triglicéridos > 180 mg/dl ou colesterol-hdl < 40 mg/dl) obesidade central (cintura 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres). Em 2001 o Adult Treatment Panel III do National Cholesterol Education Program (ATP III) define a síndrome metabólica como o conjunto de três ou mais dos seguintes factores de risco, não sendo necessária a demonstração de insulinoresistência per se: cintura >102 cm no homem e > 88 cm na mulher

3 Síndrome de insulino-resistência, síndrome metabólica: definições 17 TG 150 mg/dl C-HDL < 40 mg/dl no homem e < 50 mg/d na mulher tensão arterial 130/85 mm Hg glicémia em jejum 110 mg/dl. Em 2003 a ACE / AACE publica um consenso em que defende o termo de síndrome de insulino-resistência em detrimento de síndrome metabólica, dado esta ser pouco precisa. Salientam que a insulino-resistência não é uma doença per se, mas antes uma alteração que predispõe ao aparecimento de várias anomalias, que tendem a agrupar-se e que identificam indivíduos com risco aumentado de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular. E consideram serem factores de risco: diagnóstico de doença cardiovascular (DCV), hipertensão, síndroma do ovário poliquístico, acantose nigricante ou NAFLD história familiar de diabetes tipo 2, hipertensão arterial ou DCV diabetes gestacional prévia ou anomalia da tolerância da glicose etnia não caucasiana sedentarismo IMC > 25 Kg m 2 (ou cintura > 102 cm nos homens, > 88 cm nas mulheres) idade > 40 anos. Se num indivíduo de risco, ou seja com qualquer das alterações supracitadas, 2 dos seguintes parâmetros forem atingidos, poder-se-á afirmar que tem a síndrome de insulino-resistência: TG > 150 mg/dl C-HDL < 40 mg/dl nos homens e < 50 mg/dl nas mulheres tensão arterial > 130/85 mmh glicémia de jejum mg/dl ou ás 2 h na PTGO mg/dl.

4 18 Manual sobre Insulino-resistência Em 2005 a International Diabetes Federation (IDF) elabora um consenso com vista a uma definição universal, de simples diagnóstico. Este consenso define a síndrome metabólica centrada na obesidade do segmento superior: Obesidade central (definida como cintura 94 cm no homem e 80 cm na mulher, nos de origem europeia, sendo os valores diferentes para as várias etnias) e dois dos seguintes parâmetros: TG > 150 mg/dl (ou terapêutica para hipertrigliceridémia) C-HDL < 40 mg/dl nos homens e < 50 mg/dl nas mulheres (ou terapêutica para esta anomalia) tensão arterial sistólica 130 ou diastólica 85 mmh ou terapêutica para HTA previamente diagnosticada. glicémia de jejum 100 mg/dl ou DM previamente diagnosticada. Posteriormente o Adult Treatment Panel III do National Cholesterol Education Program (ATP III) revê a sua definição, actualizando-a, e propondo os seguintes critérios: Diagnóstico quando 3 ou mais dos seguintes elementos estão presentes: perímetro da cintura: sexo masculino 102 cm (90/80 em asio-americanos) sexo feminino 88 cm TG 150 mg/dl ou em tratamento HDL sexo masculino < 40 mg/dl ou em tratamento sexo feminino < 50 mg/dl ou em tratamento tensão arterial sistólica 130 ou diastólica 85 mmhg ou em tratamento

5 Síndrome de insulino-resistência, síndrome metabólica: definições 19 glicemia plasmática jejum 100 mg/dl ou em tratamento A síndrome metabólica é uma entidade cuja definição está longe de ser consensual. Este facto reflecte o incompleto conhecimento da sua fisiopatologia, apesar da intensa investigação nesta área. Para o clínico, a escolha de qualquer definição pode ser válida, desde que seja reconhecida e devidamente tratados os seus componentes. No entanto, as duas últimas são de simples aplicabilidade e mais actuais, pelo que as destacamos para a prática clínica corrente, pese embora a polémica que neste momento envolve estas definições.

6 20 Manual sobre Insulino-resistência Síndrome de IR, síndrome metabólica: definições Definição da IDF 2005 Obesidade central (definida como cintura 94 cm no homem e 80 cm na mulher, de origem europeia, sendo os valores diferentes para as várias etnias) e dois dos seguintes parâmetros: TG > 150 mg/dl (ou terapêutica para hipertrigliceridémia) C-HDL < 40 mg/dl nos homens e < 50 mg/dl nas mulheres (ou terapêutica para esta alteração) tensão arterial sistólica 130 ou diastólica 85 mmh ou terapêutica para HTA diagnosticada previamente glicémia de jejum 100 mg/dl ou DM previamente diagnosticada. Definição do ATP-III 2005 Diagnóstico quando 3 ou mais estão presentes: perímetro da cintura: sexo masculino 102 cm (90/80 em asio-americanos) sexo feminino 88 cm TG 150 mg/dl ou em tratamento HDL sexo masculino < 40 mg/dl ou em tratamento sexo feminino < 50 mg/dl ou em tratamento tensão arterial sistólica 130 ou diastólica 85 mmhg ou em tratamento glicemia plasmática jejum 100 mg/dl ou em tratamento