HIPERGLICEMIA HOSPITALAR GRUPO DE ESTUDO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

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1 HIPERGLICEMIA HOSPITALAR GRUPO DE ESTUDO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

2 Grupo de Estudo de Hiperglicemia Hospitalar Marcos Tadashi K. Toyoshima Sharon Nina Admoni Priscilla Cukier Simão Augusto Lottenberg Márcia Nery Preceptores Ana Claudia Latronico Xavier Berenice Bilharinho Mendonça

3 Agenda Importância do Diabetes Importância da Hiperglicemia Hospitalar diagnosticar Qual o alvo glicêmico no hospital Como monitorizar de maneira inteligente Hipoglicemia Papel da equipe de saúde Planejamento de alta

4 Pessoas com diabetes precisam ser internadas com mais frequência que as não diabéticas!

5 OBSTETRÍCIA CLÍNICA MÉDICA CIRURGIA UTI E ESSES PACIENTES ESTÃO EM TODO O HOSPITAL ONCOLOGIA CARDIOLOGIA PRONTO SOCORRO NEFROLOGIA

6 Hiperglicemia hospitalar 3 tipos de hiperglicemia Hiperglicemia relacionada a internação DM conhecido DM novo adaptado de G Van den Berghe, JCI 114: 9 Nov 2004 adaptado de Dungan KS Lancet 373 May 2009

7 Predisposição do paciente Reserva pancreática Resistência a insulina Tratamento Glucocorticóide Vasopressores Nutrição parenteral Nutrição enteral Doença Hormônios contrarreguladores Catecolaminas Citoquinas inflamatórias Ativação do eixo HHA HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE Dungan KS Lancet 373 May 2009

8 Hiperglicemia Hospitalar: quem está em risco? DM pré-existente Obesidade Envelhecimento Gestação Pancreatite Septicemia Cirrose Drogas Vasoativas Glicocorticóide Inf. excessiva de Glicose Quadro clínico grave KC McCowen et al, C Care Clinics, 2001

9 Mortalidadade hospitalar Normoglicemia DM conhecido Hiperglicemia nova Umpierrez GE. JCEM 87(3), 2002

10 Acreditem: Hiperglicemia está associada a maior risco de morte Controle efetivo da hiperglicemia efetivo para: < risco de morte durante a internação < risco de morte no período após alta < tempo de internação < frequência de infecção < risco de insuficiência renal Alvos muito estreitos ( glicemia mg/dL) Reduzindo mortalidade em hospital altamente especializado x risco inaceitável de hipoglicemia

11 Protocolo para controle glicêmico em paciente não crítico OBJETIVOS DE TRATAMENTO: Alvos glicêmicos: -Pré prandial: entre 100 e 140mg/dL -Pós prandial: < 180mg/dL -Evitar hipoglicemia

12 MONITORIZAÇÃO INICIAL NO CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO INTERNADO COM OU SEM DIABETES MELLITUS GLICEMIA CAPILAR (GC) ALEATÓRIA (DEXTRO) EM TODO PACIENTE QUE INTERNAR (ADMISSÃO) < 140mg/dL >140mg/dL SEM fatores de risco para hiperglicemia hospitalar* NOVA GC ANTES DA PRÓXIMA REFEIÇÃO 140mg/dL > 140mg/dL OU fatores de risco para hiperglicemia HISTÓRICO DE DM ou GLICEMIA > 260mg/dL SEM NECESSIDADE DE MONITORIZAÇÃO DA GC Apenas um valor > 140mg/dL antes das refeições ou 6/6h em 24h MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA POR 24 HORAS: GC ANTES DAS REFEIÇÕES E ÀS 22h, SE ALIMENTAÇÃO ORAL OU GC 6/6h SE JEJUM OU DIETA ENTERAL REAVALIAR SE NOVOS FATORES DE RISCO PARA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR* Dois ou mais valores > 140mg/dL antes das refeições ou 6/6h em 24h > 140mg/dL MONITORIZAÇÃO ATÉ A ALTA + EXAME DE HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)** * Fatores de risco para hiperglicemia: corticosteroide, drogas vasoativas, nutrição enteral ou parenteral; piora do status clínico, falência pancreática ou hepática, infusão de glicose excessiva ou GLICEMIA aleatória > 140mg/dL. **Se último < 3 meses, não é necessário solicitar

13 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA DURANTE A INTERNAÇÃO DE PACIENTE COM HIPERGLICEMIA HOSPITALAR OU DM PRÉVIO DIETA ORAL JEJUM DIETA ENTERAL OU PARENTERAL GC pré prandial GC às 22 horas GC 6/6 h GC 6/6 h

14 2º DIA 1º DIA TRATAMENTO para controle glicêmico em paciente não crítico SEM DIABETES MELLITUS prévio CATEGORIAS PARA O TRATAMENTO INICIAL Categoria A: 60kg Categoria B: 61 80kg Categoria C: kg Categoria D: kg Categoria E: 121kg Iniciar na categoria anterior: -Idosos -Insuficiência renal - Jejum GC inicial 140 a 260mg/dL GC inicial >260mg/dL Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela 1) Checar GC (mg/dl) Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela 1) + Insulina NPH SC (Tabela 2) Checar GC (mg/dl) < >260 < >180 Ir para coluna da esquerda Manter tratamento Ir para coluna da direita Acrescentar insulina NPH (Tabela 2) Ir para coluna da esquerda Manter tratamento Ir para coluna da direita 3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS, ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

15 2º DIA 1º DIA TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO COM DM PRÉVIO EM USO DE ANTIDIABÉTICO ORAL E/OU UMA DOSE DE INSULINA Pacientes com DM tipo 2 ou outros tipos de diabetes mellitus em uso de antidiabético oral e/ ou uma única dose de insulina Exclusão: gestantes, DM tipo 1 CATEGORIAS PARA O TRATAMENTO INICIAL Categoria A: 60kg Categoria B: 61 80kg Categoria C: kg Categoria D: kg Categoria E: 121kg GC inicial 140 a 260mg/dL Iniciar na categoria anterior: -Idosos -Insuficiência renal -Jejum GC inicial >260mg/dL Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela 1) < Checar GC (mg/dl) >260 Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela 1) + Insulina NPH SC (Tabela 2) Checar GC (mg/dl) < >180 Ir para coluna da esquerda Manter tratamento Ir para coluna da direita Acrescentar insulina NPH (Tabela 2) Ir para coluna da esquerda Manter tratamento Ir para coluna da direita 3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS, ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

16 2º DIA 1º DIA TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO COM DM PRÉVIO EM USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA Pacientes com DM tipo 1, DM tipo 2 ou outros tipos com múltiplas doses de insulina associado ou não a antidiabético oral Exclusão: gestantes CATEGORIAS PARA O TRATAMENTO INICIAL Categoria A: 60kg Categoria B: 61 80kg Categoria C: kg Categoria D: kg Categoria E: 121kg Iniciar na categoria anterior: -Idosos -Insuficiência renal -Jejum Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela 1) + Insulina NPH SC (Tabela 2) Checar GC (mg/dl) < >180 Ir para coluna da esquerda Manter tratamento Ir para coluna da direita 3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS, ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

17 TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO COM DM PRÉVIO EM USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA Se o paciente usa múltiplas doses de insulina e em esquema basal- bolus ( 50% de cada insulina) é aderente e bem orientado Usar 80% da dose habitual. E coloca-lo na categoria correspondente Ex.: paciente usa N e R 7 em cada refeição, total 49 U, ele deve entrar na categoria D ( dose total 50, basal 25/dia)

18 TABELA 1 GC antes das refeições ou GC de horário se jejum; Doses de Insulina Regular ou Ultrarrápida, via subcutânea, em Unidade de Insulina (UI) Categoria A B C D E GC (mg/dl) Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum < 70 Política de hipoglicemia >= TABELA 2 Insulina NPH antes do café, almoço e às 22 horas, via subcutânea, em UI (unidade de insulina) Categoria A B C D E Insulina NPH TABELA DE CORREÇÃO DA GC DAS 22 HORAS GC (mg/dl) Conduta UI de Insulina Regular ou Ultrarrápida >=351 4 UI de Insulina Regular ou Ultrarrápida < 100 Oferecer Lanche/ Leite Realizar dose de insulina NPH independente do valor da GC

19 EXCEÇÕES AO PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO Observações: 1)Pacientes com DM tipo 1 bem controlados (HbA1c <7,0%) e em uso domiciliar de análogos de insulina de longa ação (insulinas glargina ou detemir) e em contagem de carboidratos: considerar manter 80% das doses ambulatoriais de insulinas e solicitar à equipe de Nutrição informar a contagem de carboidratos da dieta ao paciente. 2) Considerar chamar a equipe de interconsulta da Endocrinologia, se houver dificuldade de controle glicêmico após o 3º dia de protocolo. 3) Considerar solicitar gasometria arterial ou venosa E cetonemia ou cetonúria, na suspeita de cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar. Confirmadas essas situações de emergência hiperglicêmica, utilizar protocolo específico de insulinização endovenosa ou subcutânea (para emergências hiperglicêmicas).

20 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS RELACIONADAS AO DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EEH) Critérios Cetoacidose diabética EEH Glicemia (mg/dl) Leve Moderada Grave > 250 > 250 > 250 > 600 ph arterial 7,25 7,30 7,00 7,24 < 7,0 > 7,30 Bicarbonato (meq/l) < 10 > 18 Cetonúria Elevada Elevada Elevada Ausente/ Leve Cetonemia Elevada Elevada Elevada Ausente/ Leve Osmolalidade sérica efetiva Variável Variável Variável >320 mosm/kg Ânion-gap > 10 > 12 > 12 Variável Estado mental Vigília Vigília/ Sonolência Osmolalidade sérica efetiva = 2 [Na + ] + [Glicose]/18 Ânion-Gap = [Na + ] [Cl - ] [HCO 3- ] Estupor/ Coma Estupor/ Coma

21 PROTOCOLO PARA CORREÇÃO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NÃO CRÍTICO INTERNADO EM INSULINOTERAPIA Fatores de risco para hipoglicemia: Paciente em uso de insulina Diminuição de dose ou suspensão de glicocorticoide Uso de sulfonilureias, glinidas e insulinas mistas Baixo peso (IMC <18,5) Mudança no aporte calórico DM tipo 1 Comorbidades (ex: gastroparesia, insuficiência adrenal, renal, cardíaca e hepática) Uso de escala-móvel Vômitos Diminuição da capacidade do paciente de reportar sintomas Atenção! - Manter a dose prandial de insulina rápida, caso o paciente se alimente e esteja utilizando tal esquema. - Não suspender as doses de insulina NPH, glargina ou detemir, caso o paciente as esteja usando.

22 PROTOCOLO PARA CORREÇÃO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NÃO CRÍTICO INTERNADO EM INSULINOTERAPIA Atenção! Sempre que glicemias <100mg/dL, considerar diminuir dose de insulina GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) <70mg/dL Paciente alimentando-se E acordado/ consciente Paciente em jejum E/OU desacordado/ inconsciente Confirmar hipoglicemia, sempre que possível 15 g de carboidrato simples VO Com acesso venoso: SG50% 20 a 40 ml EV Sem acesso venoso: Glucagon 1 ampola IM Aguardar 15 minutos NÃO Aguardar 5 minutos Recuperação de hipoglicemia? SIM Identificar causa e agir Oferecer lanche Se jejum: Aumentar aporte de glicose EV

23 O plano de alta depende da etiologia da hiperglicemia Hiperglicemia Temporária Resolve no hospital Necessita seguimento (risco de DM) Hiperglicemia Hospitalar Diabetes conhecido Avaliar o grau de controle Ajustar o tratamento se necessário Avaliar presença de complicações Orientações para o seguimento Diabetes sem diagnostico prévio Confirmar diagnostico, instituir tratamento e educação para o autocuidado Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3): Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.

24 PLANO DE ALTA HBA1C DA ENTRADA SEM DIAGNÓSTICO DE DIABETES DIABETES CONHECIDO <6,4% >=6,5% HIPERGLICEMIA TEMPORÁRIA Orientações sobre risco de DM Seguimento para mudança de estilo de vida DIABETES SEM DIAGNÓSTICO PRÉVIO Confirmar diagnóstico Instituir tratamento Iniciar educação Avaliar grau de controle Ajustar o tratamento s/n Avaliar presença de complicações Orientações para seguimento ADO = antidiabético oral 6,5 7,5% 7,6 9,0% >9,0% Introduzir ADO ou Reintroduzir a medicação em uso antes da internação Introduzir 2 ADO Se já em uso de 2 ADO, introduzir insulina ao deitar ou Se já em uso de insulina, intensificar tratamento Manter 70% da dose de insulina prescrita no hospital Reintroduzir ADO, se possível Retorno breve

25 Os procedimentos têm que ser coordenados

26 Controle da Hiperglicemia Hospitalar EQUIPE MÉDICA ENFERMAGEM NUTRICIONIST A PACIENTE FARMÁCIA COPISTA A equipe multidisciplinar precisa trabalhar em conjunto

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