Dra. Roberta Frota Villas-Boas. GruPAC9: Diabetes

Transcrição

1 Dra. Roberta Frota Villas-Boas GruPAC9: Diabetes

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3 Hiperglicemia X Internação alta incidência e prevalência (40%) aumento da morbi-mortalidade (infecções, complicações CV) Aumenta a duração da internação (1 a 3 dias) Aumenta internações em UTI melhor evolução da doença de base quando há melhor controle glicêmico alto custo

4 Aumento do índice de diabetes entre pacientes internados Altas hospitalares mencionando o diagnóstico de diabetes Número (em milhares) Ano

5 necessidade de padronização e metas para melhorar eficácia e segurança do tratamento de diabetes

6 Diabetes mellitus diagnóstico glicemia de jejum 126 mg/dl glicemia 200 mg/dl em qualquer horário HbA1c (> 6,5?)

7 Efeitos da glicemia >200 mg/dl Redução do volume intravascular, desidratação Distúrbio eletrolítico Disfunção de glóbulos brancos Inativação de imunoglobulinas Alteração do sistema de complemento Aumento da colagenase, diminuição do colágeno na ferida tratamento da hiperglicemia é de grande importância durante a internação

8 Como é tratada a hiperglicemia no paciente internado?

9 Mais frequente esquema com insulina R ou ultra-rápida (escalas de insulina); desvantagens: não mantem glicemia estável, pode levar a hipo/hiperglicemias frequentes Mais atual tentar manter glicemia estável, dentro de faixa próxima ao normal, com insulina contínua ou basal-bolus Controvérsias quanto as metas a serem atingidas

10 insulina droga de escolha durante internação: atua rapidamente, as doses podem ser tituladas, pode ser usada em qualquer situação, pode ser administrada via SC ou em infusão venosa contínua (UTI)

11 Como tratar adequadamente? protocolo flexibilidade praticidade aplicabilidade em todo o hospital

12 Protocolos pontos em comum metas glicêmicas Suspensão dos ADO (só serão utilizados quando paciente estável, próximo a alta hospitalar) esquema basal-nutricional-correção Se paciente em jejum, individualizar insulinização (manter SG)

13 Critérios de inclusão: todo paciente com hiperglicemia diagnosticada durante a internação ou os que serão submetidos a tratamentos de risco para desenvolvimento de hiperglicemia, como corticosteróides, nutrição enteral ou parenteral, imunossupressores. Critérios de exclusão: crianças, gestantes (conduta individualizada).

14 metas glicêmicas baseadas na opinião de especialistas (ainda não há consenso), mas a hiperglicemia não é mais aceita como padrão de tratamento a maioria dos estudos preconiza para pacientes não críticos glicemia préprandial <130 (ou 140 mg/dl) e pós-prandial < 180 (em qualquer horário) para pacientes em UTI há controvérsias: manter glicemia < 110??; entre mg/dl? Podem ser necessárias metas menos rigorosas em pacientes idosos ou com comorbidades com maior risco de hipoglicemia

15 Durante a internação, em geral a dose diária de insulina aumenta: estresse (cirurgia, doença aguda, infecções, desidratação) medicações: corticóide, ciclosporina, catecolaminas dieta enteral, parenteral Durante a internação, a necessidade de insulina diminui: recuperação da doença aguda ou cirurgia insuficiência renal ou hepática redução ou suspensão do corticóide oferta nutricional inadequada

16 Esquema "fisiológico" de administração de insulina insulina basal insulina nutricional (prandial) insulina de correção (suplementar) = dose total de insulina (DTI)

17 insulina basal glargina, detemir ou NPH - usadas mesmo com paciente em jejum. NPH: menos fisiológica (picos), deve ser usada em 2 doses cálculo da dose basal inicial: dose que aplicava em casa ou calcular 0,3 a 0,5 UI/kg (dependendo do risco de hipoglicemia de cada paciente)

18 insulina prandial ou nutricional ultra-rápidas (lispro, glulisina, aspart) juntamente com cada oferta nutricional: dieta VO ou enteral insulina regular é menos fisiológica (pico após 30 minutos) pacientes em jejum não devem receber insulina nutricional a insulina deve ser adequada à quantidade de nutrição recebida pacientes com dieta enteral contínua e NPP terão o esquema individualizado

19 dose de correção (suplementar) ultra-rápida ou regular é dada além da basal e da nutricional para corrigir hiperglicemia geralmente dada junto com a nutricional (soma das doses) ou a cada 4 a 6 horas em pacientes em jejum prescrita de forma "graduada", respeitando a sensibilidade à insulina de cada paciente se for frequentemente administrada, há necessidade de modificar a insulina basal ou nutricional (dividir a dose entre basal e nutricional)

20 dose total de insulina (DTI) 50% insulina basal + 50% nutricional (dose de correção somente se necessário) em pacientes internados a DTI tende a ser maior do que no domicílio, mas pode diminuir à medida que ocorre melhora do quadro clínico

21 exemplo de tabela de correção de insulina Dose de insulina ultra-rápida na refeição ou regular 30 min antes (em unidades internacionais, aplicação subcutânea). Glicemia préprandial (mg/dl) <40 UI/dia ou <60 kg ou idoso UI/dia ou kg >80 UI/dia ou >90 kg + bôlus prandialse prescrito < Desjejum: Almoço: Jantar: >

22 exemplo de prescrição 1. dieta para DM 2. Glargina - 0,4 UI/kg- SC 1 vez/dia, ou Detemir/ NPH -2 vezes/dia 3. Lispro/Glulisina/Asparte (UR) 0,1 UI/kg SC durante café, almoço, jantar 4. UR conforme glic (acrescentar no item 3): Até 140 nada 140 a UI 181 a UI 221 a UI 261 a UI 301 a UI > UI Se glicemia de jejum > 140, aumentar basal 10 a 20% Se glicemia < 70, diminuir basal 10 a 20%

23 Insulina EV contínua Vários protocolos descritos Van den Berghe 2001: glic NICE-SUGAR 2009: glic 144 a 180 Limiar para iniciar: 80? 110? 140? 144? 180?

24 Pacientes Críticos Insulina EV contínua Indicações: CAD, estado hiperosmolar, perioperatório, choque, uso de corticóide em altas doses, PO cirurgia cardíaca Metas:? Manter oferta de glicose (SG, NPP, dieta enteral, VO)

25 Controle intensivo & Controle convencional Não houve diferenças em relação à duração da internação, permanência em UTI, falência de órgãos, dias de VM, diálise, culturas positivas, transfusões Houve aumento na incidência de hipoglicemia severa e mortalidade no grupo intensivo NICE-SUGAR 2009

26 Transição para SC Glargina (Lantus), NPH, Levemir iniciar 2 a 3h antes de desligar a insulina contínua; ultra-rápida, R iniciar 1 a 2h antes da suspensão Cálculo da dose: gotejamento médio por hora X 20. Se paciente em jejum, este valor representa a insulina basal; se já estava com dieta, dividir entre basal e nutricional Garantir oferta calórica adequada (evitar hipoglicemia)

27 Hipoglicemia glicemia < 70; hipoglicemia severa < 40 mg/dl Risco aumentado quanto melhor o controle Ocorre principalmente por inadequação da insulina à alimentação, jejum, vômitos, IR, ins hep, redução do corticóide, melhora da infecção, suspensão de SG, NPP ou dieta enteral Tratar com CHO e/ou glicose EV: (100-glic) x 0,4 ml glicose 50%. Dosar glicose capilar em 15 a 20 minutos e repetir o tratamento S/N

28 Considerações finais A hiperglicemia está associada a aumento da morbi-mortalidade, tempo de internação e custos O tratamento da hiperglicemia leva a melhora da doença de base Deve-se usar preferencialmente insulina durante a internação Quanto melhor o controle, maior o risco de hipoglicemia

29 Considerações finais Há conflitos em relação às metas a serem atingidas durante a internação; que protocolo usar??? período de transição no manuseio da hiperglicemia Há necessidade de participação ativa de médicos, enfermeiros, nutricionistas para se obter um controle eficiente da hiperglicemia Novos estudos e protocolos definirão o tratamento adequado

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32 Paciente é admitido no hospital Ajuste da dose programada Basal + Prandial, paciente Insulinizado. Dose de Correção Insulina ultra-rápida Transição da infusão de Insulina Intravenosa (IV), para Insulina Subcutânea (SC) IMPORTANTE Todos os pacientes admitidos no Hospital devem fazer o teste de Glicemia Capilar (GC). Ações Emergência e todas as Enfermarias Alimentação Via Oral: 1. Basal:Hiperglicemia: +20% de Glargina. 2. Prandial: Hiperglicemia no almoço: + 10 a 20% de ultra-rapida no Café da manhã. Hiperglicemia no jantar/2hs após o jantar/ao deitar: +10 a 20% de ultrarapida no almoço. 3. Hipoglicemia:Noturnos ou Basais:-20% de Glargina. Hipoglicemia durante a manhã:-10 a 20% de ultrarapida no café da manhã. Hipoglicemia durante a tarde:-10 a 20% de ultra-rapida no almoço. Hipoglicemia após jantar/ao deitar:-10 a 20% de ultrarapida no jantar. Ausência de Alimentação por via Oral: 1. Baixos níves de Glicemia e/ou Hipoglicemias:-10 a 20% da dose total de Glargina utilizada no dia anterior. 2. Hiperglicemia sem Hipoglicemias:+10 a 20% da dose de Glargina utilizada no dia anterior ou a dose total utilizada para correção; Doses de Correção com ultra-rápida (Tabela) Realizar a Transição: quando o paciente estiver clinicamente estável e as necessidades de insulina estiverem estaveis Suspender a Infusão de Insulina: 1 a 2 hs apóa a insulina SC de ação rápida ou > 2 a 4hs após a de ação intermediária ou prolongada. Glicemias <200mg/dl e doses de infusão <2UI por hora ou estáveis. Cálculo da dose subcutânea total(ui/dia): Com base nas necessidades intravenosas das últimas 4-12 hs ( se estável) Insulina Basal: 50% da dose total. Insulina Prandial: 50% da dose total calculada. Iniciar no almoço com 50% da dose total em caso de alimentação adequada. Ex: Se a dose total for 15, dividido nas três refeições: Em caso de alimentação via oral reduzida diminuir 30%. A monitorização da glicemia deve ser intensa. As metas para o paciente em estado não crítico devem ser: Pré Prandial: 90 a 130mg/dl e Pós Prandial <180mg/dl. deve-se orientar o paciente antes da alta hospitalar (educadora)

33 Paciente é admitido no hospital Não relata Diabetes ou Relata ter Diabetes, tratado apenas com Dieta Relata ter Diabetes e é tratado com Dieta + ADOs Relata ter Diabetes e é tratado com Ados e Insulina 1x dia Dose programada Basal + Prandial, paciente Insulinizado (Basal/Bolus) Todos os pacientes admitidos no Hospital devem fazer o teste de Glicemia Capilar (GC). Ações Emergência e todas as Enfermarias Se a GC for <150mg/dl: usar apenas correção com ultra-rápida ( Ver tabela) Se a GC for >150mg/dl: usar 0,3UI/Kg/dia se a GC no momento da hospitalização estiver entre 150 e 200mg/dl, ou 0,4UI/Kg/dia se a GC estiver >200mg/dl no momento da hospitalização. Se a GC estiver >200mg/dl solicitar A1C. Suspender os Agentes Orais Se a GC for <150mg/dl: usar apenas diretriz de correção, ou diretriz de insulina programada (caso o paciente use >= 2 ADOs e /ou situação de stress importante ou tempo prolongado no hospital. Se a GC for >150mg/dl: usar 0,4UI/Kg/dia se a GC no momento da hospitalização estiver entre 150 e 200mg/dl, ou 0,5UI/Kg/dia se a GC estiver >200mg/dl no momento da hospitalização. Se a GC estiver >200mg/dl solicitar A1C. Suspender os Agentes Orais Se a GC for <150mg/dl: usar 0,4UI/Kg/dia ; se a GC no momento da hospitalização estiver entre 150 e 200mg/dl usar 0,5UI/Kg/dia ; ou se a GC estiver >200mg/dl no momento da hospitalização 0,6UI/Kg/dia. Se a GC estiver >200mg/dl solicitar A1C. Alimentação por via oral: Dose programada Basal + Prandial: 50/50. Glargina: 50% da dose total como componente basal, em 1xdia sempre no mesmo horário. ultra-rápida: 50% da dose total dividida em três doses (1/3-1/3-1/3) antes de cada refeição. Ausência de Alimentação via Oral (soro glicosado 5%, nutrição enteral/parenteral): Glargina: 80/100% da dose total de insulina, 1xdia sempre na mesma hora. Doses de ultrarápida adicionais para correção de hiperglicemia a cada 4-6 horas de acordo com necessidades diárias de cada paciente ou peso corporal (Ver tabela). Solicitar A1C.