Diabetes Gestacional O que há de novo?

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1 VI JORNADAS DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E NUTRIÇÃO DE AVEIRO III SIMPÓSIO DE NUTRIÇÃO Diabetes Gestacional O que há de novo? ROSA DANTAS, 26 DE JANEIRO DE 2017

2 Introdução

3 Hiperglicémia na Gravidez Diabetes Gestacional Subtipo de intolerância aos hidratos de carbono diagnosticado ou detetado pela primeira vez no decurso da gravidez Diabetes na Gravidez Inclui Diabetes previamente diagnosticada e Diabetes prévia não diagnosticada Menos frequente e mais grave Vigilância mais apertada Diabetes Care 2010; 32 (3):

4 Epidemiologia IDF, 7th IDF Diabetes Atlas, Update 2015 Diabetes: Factos e Números Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes SPD

5 Fisiopatologia B Baz et al, EJE 2016; 174:2, R43-51

6 Critérios de Diagnóstico

7 Rastreio e Diagnóstico Ausência de consenso Critérios de diagnóstico e seus limiares Prova de rastreio Fatores de risco para estratificação Estratégias de monitorização Tratamento Diabetes Care 2013; 36: Fetal Matern Med Rev 2008;19(3): Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24:

8 Diabetes Res Clin Pract 2014; 103: Diabetes Care 2010; 33 (3): J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S1-S2. Rastreio de Diabetes Gestacional Organização Rastreio Timing rastreio Método Rastreio WHO,2013 IADPSG,2010 Endocrine Society, 2013 Universal ADA,2017 Universal S 1º T GJ 24-28S PTOG 75 g PTOG : One step: 75 g Two step: 50 g e 100 g 1º trimestre só a gravidas com factores de risco Diabetes Prévia

9 Diagnóstico de Diabetes Gestacional Organização Timing Diagnóstico Método Diagnóstico Limites glicémicos Nº alterações 0 1h 2h 3h WHO,2013 Endocrine Society, 2013 IADPSG, ºT GJ S PTOG 75 g ºT GJ S PTOG 75 g ADA, S PTOG One step: 75 g PTOG Two step: 50 g PTOG Two step: 100 g Diabetes Res Clin Pract 2014; 103: Diabetes Care 2010; 33 (3): J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S1-S2.

10 Portugal, 2011 Relatório Consenso Diabetes e Gravidez, 2011

11 Portugal, 2017 Primeira visita pré-natal: Glicemia em jejum a todas as mulheres 1. Glicemia em jejum 126 mg/dl ou Glicemia ocasional > 200 mg/dl + confirmação* Diagnosticar como DIABETES NA GRAVIDEZ Tratar e seguir como Diabetes prévia 2. Glicemia jejum 92 mg/dl e < 126 mg/dl Diagnosticar como DIABETES GESTACIONAL 3. Glicemia jejum < 92 mg/dl - rastrear DG às semanas *Grávidas com valores de glicemia plasmática em jejum igual ou superior a 126 mg/dl ou com um valor de glicemia plasmática ocasional superior a 200 mg/dl, se confirmado com um valor em jejum superior ou igual a 126 mg/dl, devem ser consideradas como tendo o diagnóstico de Diabetes Mellitus na Gravidez.

12 Portugal, semanas: Realização da PTOG 1. Glicemia em jejum 126 mg/dl ou na 2ª hora 200 mg/dl Diagnosticar como DIABETES NA GRAVIDEZ Tratar e seguir como Diabetes prévia 2. Um ou mais valores alterados, mas inferiores aos do ponto anterior (ver tabela) Diagnosticar DIABETES GESTACIONAL 3. Todos os Valores normais (ver tabela A Normal) Hora Normal Hiperglicemia na Gravidez Diabetes Gestacional Glicemia plasmática mg/dl (mmol/l) Diabetes na Gravidez 0 < 92 (5,1) (5,1 6,9) 126 (7,0) 1 < 180 (10,0) 180 (10,0) - 2 < 153 (8,5) (8,3 10,9) 200 (11,0)

13 Autovigilância Glicémica CONSENSO 2011: Grávidas com DG sob terapêutica farmacológica (insulina): 3 pesquisas préprandiais e 3 pesquisas pós prandiais, 1 hora após início das refeições. Poderia ser necessário uma determinação glicémia as 03h-04h da manhã. CONSENSO 2017 Grávidas com DG sob terapêutica farmacológica : 4 ou mais determinações glicémicas. Relatório Consenso Diabetes e Gravidez, 2011

14 Objetivos Glicémicos 34 estudos 9433 grávidas com DG, DM tipo 1 ou 2 15 RCT s, 18 coorte, 1 caso controlo Only a FBG < 90 mg/dl was associated with a protective effect on the development of macrosomia (OR 0.53, 95% CI , p=0,02). All the other measures did not show a statistically significant association for any of the analyzed cutoff points. Pre- and postprandial measures were reported less often. The analyses for these measures were limited by significant statistical heterogeneity FBG: fasting blood glucose (glicémia capilar em jejum) JCEM 2013, 98(11):

15 Objetivos Glicémicos Organização Objetivos glicémicos (mg/dl) Jejum 1h pós prandial 2h pós prandial ADA, Endocrine Society, Em Portugal Ano Jejum / Pré-prandial Objetivos glicémicos (mg/dl) 1h após o início das refeições Consenso Consenso Relatório Consenso Diabetes e Gravidez, 2011 J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S1-S2. JCEM 2013, 98(11):

16 Terapêutica

17 Terapêuticas Terapêutica nutricional ADO Insulinas Basais Prandiais ADA 2017 Endocrine Society 2013 Inicial Glibenclamida Pode ser usada Metformina Protamina (NPH) Detemir Glargina Regular Lispro Aspártica Glulisina Pode ser usada Uso preferencial Inicial Alternativa á insulina, excepto se diagnóstico antes 25 sem ou GJ>110 mg/dl-> insulina. Apenas no 2º e 3º trimestre, se insulina e glibenclamida não estiverem indicadas 1ª opção 2ª opção se hipoglicemia com NPH Pode ser continuada, sem aprovação FDA 2ª opção 1ª opção 1ª opção Não recomendada J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S1-S2

18 Em Portugal CONSENSO 2011: Apesar de existirem diversos estudos com antidiabéticos orais, a insulina ainda é o tratamento preferencialmente preconizado. Apesar da metformina e glibenclamida terem demonstrado ser eficazes e seguras o início ou a manutenção destes fármacos na gravidez só deverá ser efetivado após a obtenção do consentimento informado... Relatório Consenso Diabetes e Gravidez, 2011

19 Em Portugal CONSENSO 2017: Com base nos estudos existentes sobre o uso de ADO não existe, comparativamente à insulina, diferença na evolução da gravidez e complicações neonatais. A metformina atravessa a placenta, contudo não foram demonstrados efeitos teratogénicos. Vários estudos têm demonstrado um menor aumento de peso na grávida. A glibenclamida atravessa a placenta, não estando demonstrado qualquer efeito teratogénico. Com este fármaco parece, no entanto, existir um maior risco de hipoglicemia neonatal.

20 CONSENSO 2017: Em Portugal Dose inicial Dose máxima Frequência Horário Metformina 500 mg 2500 mg 1 a 3 Durante ou após refeição Glibenclamida 1.25 mg 20 mg 1 a 3 Antes das refeições

21 Antidiabéticos orais Vantagens Via e horário de administração Sem necessidade de refrigeração Maior satisfação do doente e adesão á terapêutica Menor custo Sem desenvolvimento de complexos anticorpos anti-insulina Am J Clini Exp Med 2016; 4(2): 13-19

22 Glibenclamida Ensaio randomizado controlado 404 grávidas com DG 201 glibenclamida 203 insulina Glibenclamida Indetetável no sangue cordão umbilical. Menos hipoglicemias maternas (2% vs 20%, p= 0.03) Sem diferenças Eficácia terapêutica : 82% vs 88% Incidência pré-eclâmpsia: 6% vs 6% Necessidade de cesariana: 23% vs 24% Outcomes neonatais N Engl J Med 2000;343: )

23 Glibenclamida Ensaio randomizado controlado 404 grávidas com DG 201 glibenclamida 203 insulina Sem diferenças [ ] Insulina cordão umbilical-soro Peso nascimento, nº macrossómicos Complicações metabólicas neonatais (hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia) Complicações respiratórias Admissão UCIN N Engl J Med 2000;343:1134-8

24 Glibenclamida Reduzida passagem transplancentária (1-4) Alta eficácia terapêutica (até 80%) (1,4-7) Nº de hipoglicemias maternas Sem diferenças vs insulina (4) Menos hipoglicemias vs insulina (1,4,8) Maior nº de hipoglicemias vs insulina (9) Necessidade de cesarianas: Sem diferenças vs insulina (1,5,7,10) Ocorrência de pré-eclâmpsia Sem diferença s vs insulina (1-3) Maior risco vs insulina (5,9) 1. N Engl J Med 2000; 343: ) 2. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: J Obstet Gynaecol Res. 2013; 39: Am J Obstet Gynecol 2009; 200: Am J Obstet Gynecol. 2004; 190(5): J Perinatol 2004; 24: J. Perinat. Med. 33 (2005) Obstet Gynecol 2004; 104: Am J Obstet Gynecol, 2005, 193, J Perinatol, 2007, 27,

25 Glibenclamida Complicações neonatais Nº de macrossómicos Sem diferenças vs insulina (1,5,10) Maior nº macrossómicos (5,4,7) Nº de casos de hiperbilirrubinemia neonatal Maior nº de RN com hiperbilirrubinemia (5,9) Nº de hipoglicemias neonatais Sem diferença vs insulina (1,5,6,4) Maior nº hipoglicemias neonatais (7,10) 1. N Engl J Med 2000; 343: ) 2. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: J Obstet Gynaecol Res. 2013; 39: Am J Obstet Gynecol 2009; 200: Am J Obstet Gynecol. 2004; 190(5): J Perinatol 2004; 24: J. Perinat. Med. 33 (2005) Obstet Gynecol 2004; 104: Am J Obstet Gynecol, 2005, 193, J Perinatol, 2007, 27,

26 Metformina Ensaio randomizado controlado 751 grávidas com DG 363 metformina 388 insulina Metformina Sem diferenças 46.3% necessitaram de insulinoterapia Menores doses de insulina (p=0.002) Menor ganho de peso materno Maior incidência de parto pré-termo (p<0.001) Menor nº hipoglicemias neonatais graves (p=0.008) Hipoglicemia neonatal Stress respiratório Necessidade de fototerapia Apgar aos 5` Antropometria fetal Insulinemia cordão umbilical NEJM (2008) 358;19,

27 Metformina Fácil passagem transplacentária (1) Outcomes maternos: Controlo metabólico Sem diferenças no controlo metabolico (5,7,10,11) Menor eficácia terapêutica no controlo glicémico (2,6) Ganho de peso Menor ganho de peso materno (2,4,5,7,10,11) Hipoglicemias maternas Menor nº de hipoglicemias vs insulina (1,2,10) (1) Am J Clin Exp Med 2016; 4(2): (2) N Engl J Med 2008; 358: (3) Diabet Med 2000; 17: (4) Diabet Med 2009; 26: (5) BJOG 2011; 118: (6) Int J Gynaecol Obstet 2010; 111: (7) Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 34.

28 Metformina Outcomes Neonatais Ocorrência de prematuridade Sem diferenças Menor risco vs insulina (4) Maior incidência de prematuridade (2,11) Incidência de SGA Sem diferença (2,7,8,6,9,11) Maior incidência de SGA( 5,7,10) Hipoglicemias neonatais Sem diferença (8,6,11) Menor risco vs insulina (2,5,7,10) Necessidade de admissão à UCI Sem diferença (8,11) Menor risco vs insulina (4,10) Hiperbilirrubinemia neonatal Sem diferenças (2,7,8,11) Menor risco vs insulina (4,10) (1) Am J Clin Exp Med 2016; 4(2): (2) N Engl J Med 2008; 358: (3) Diabet Med 2000; 17: (4) Diabet Med 2009; 26: (5) BJOG 2011; 118: (6) Int J Gynaecol Obstet 2010; 111: (7) Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 34. (8) Diabetes Obes Metab 2013; 15: (9) Eur J Pediatr (2009) 168: (10) Journal of Diabetes Research, 2015, Article ID (11) PLoS One May 27;8(5):e64585.

29 Antidiabéticos orais Sem aprovação pela FDA para o tratamento da diabetes durante a gravidez. Considerados seguros na gravidez e amamentação por algumas entidades*. Considerados opção terapêutica nas guidelines internacionais preferencialmente a glibenclamida (maior nº de estudos e experiência). *NICE, North American Diabetes in Pregnancy Study Group Am J Clini Exp Med 2016; 4(2): 13-19

30 Parto

31 Em Portugal IDADE GESTACIONAL PARTO CONSENSO 2011: Bom controlo metabólico (plano alimentar e exercício físico): 40 e as 41 semanas. Bom controlo metabólico (intervenção farmacológica): 39 semanas. CONSENSO 2017: Nas grávidas com bom controlo metabólico e sem alterações do crescimento fetal e/ou liquido amniótico a gestação não deverá ultrapassar as 40 semanas e 6 dias. Nas restantes grávidas (difícil controlo, alterações no crescimento fetal, alterações da quantidade de liquido amniótico, presença de outra complicações obstétricas) deverá ser uma decisão individualizada não devendo ultrapassar as 39 semanas e 6 dias. Relatório Consenso Diabetes e Gravidez, 2011, Actualizado em 2016

32 Em Portugal VIA DO PARTO CONSENSO 2011: A via vaginal é preferencial. Nos casos em que a estimativa do peso fetal (EPF), no termo, seja superior a 4000 gramas deverá ser ponderada a realização de uma cesariana electiva. RECOMENDAÇÕES 2017: A via vaginal é preferencial. Nos casos em que há uma discrepância entre perímetro abdominal e perímetro cefálico importante ( 50 mm), um perímetro abdominal superior ao P95 e/ou uma estimativa fetal superior a 4500 gramas deverá ponderar-se a realização de uma cesariana eletiva. Relatório Consenso Diabetes e Gravidez, 2011

33 Avaliação Pós-Parto

34 Reclassificação Organização Indicação Timing Prova Reclassificação Seguimento NICE Universal 6 13 S PTOG 75 g Anual ADA,2017 Universal 4 12 S PTOG 75 g 1 a 3 anos nice.org.uk/guidance/ng3, 2015 Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S1-S2.

35 Em Portugal RECLASSIFICAÇÃO CONSENSO 2011 E RECOMENDAÇÕES 2017 Todas as mulheres com o diagnóstico prévio de DG deverão ser submetidas a uma PTOG com 75g de glicose, idealmente 6 a 8 semanas após o parto, como forma de reclassificação, de acordo com os critérios da OMS RECOMENDAÇÕES 2017: Diabetes na Gravidez A informação disponível sobre a necessidade de reclassificação é omissa sobre a realização de uma PTOG após o parto nas mulheres com estes antecedentes. É colocada maior relevância no rastreio mais efetivo das complicações crónicas da doença, pelo que se deverá dar mais ênfase à glicemia em jejum e à HbA1c na avaliação metabólica pós parto destas mulheres. Relatório Consenso Diabetes e Gravidez, 2011

36 Conclusões

37 Consulta de Patologia Endócrina na Gravidez Tratamento da Diabetes Gestacional com Metformina, 2016, n=26 Dados Metformina (n= 26 ) Insulina (n=58) Semana parto (n=14) Média (desvio padrão) Apgar 5 Média (desvio padrão) Peso RN (n=14): Média (desvio padrão) Min-maximo Aumento de peso materno Média (desvio padrão) Parto Eutócico Distócico Cesariana n=14 38,1 (1,7) 38,2 (2,0) n=13 9,76 (0,4) 9,8 (1,0) n= ,6 (509,9) ,1 (450,9) n=14 7,6 (8,3) 9,5 (6,8) n=13 53,8 30,8 15,4 Reclassificação n=5 Normal 31,1 29,3 39,6 n=51 6 hiperglicemias intermedias

38 Conclusões DIABETES GESTACIONAL Divergência e multiplicidade de critérios de rastreio e diagnóstico. Progressos na vigilância e tratamento. Necessários mais estudos para definição objetiva de Critérios de rastreio e diagnóstico Objetivos glicémicos Opções terapêuticas Provas de reclassificação

39 VI JORNADAS DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E NUTRIÇÃO DE AVEIRO III SIMPÓSIO DE NUTRIÇÃO Diabetes Gestacional O que há de novo? ROSA DANTAS, 26 DE JANEIRO DE 2017