Pneumonia Comunitária no Adulto Atualização Terapêutica

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1 Pneumonia Comunitária no Adulto Carlos Alberto de Professor Titular de Pneumologia da Escola Médica de PósGraduação da PUC-Rio Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Chefe do Serviço de Pneumologia, Endoscopia Respiratória e Distúrbios do Sono da Casa de Saúde São José - RJ

2 Definição e Epidemiologia PAC é aquela adquirida fora do ambiente hospitalar ou nas 48 horas após a internação hospitalar. Causa mais frequente de internação por Doença Respiratória no Brasil. Principal causa de morte por Doença Respiratória no Brasil. ( óbitos no ano de 1996 dados DATASUS ). Estima-se uma incidência mundial de 12 casos/1000 pessoas. 80 % dos casos são tratados ambulatorialmente no mundo. 50 % dos casos são tratados ambulatorialmente no Brasil. 3 a 18 % dos pacientes com sintomas de infecção respiratória apresentam Pneumonia.

3 Etiologia Identificada em cerca de 50 % dos casos Agentes Incidência % S. pneumoniae 6 43 M.pneumoniae 1 33 C. Pneumoniae 1 25 H. Influenzae 1 19 Legionella sp 2 15 Virus 4 21 BGN 1 9 S. Aureus 1 6 Aspiração 3 9 Mista 3-12 Desconhecida estudos entre , incluindo 8116 pct.

4 Meios de Diagnóstico Diagnóstico clínico-radiológico tratamento empírico Diagnóstico microbiológico não invasivo Exame de escarro Hemoculturas Detecção de antígenos urinários Testes sorológicos Exame de liquido pleural Métodos invasivos Broncofibroscopia Punção por agulha Biópsia cirúrgica

5 Definição do local do Tratamento Ambulatorial idealmente em torno de 80 % Hospitalar Unidade de Terapia Intensiva

6 Critérios para definir local do tratamento Hospitalar - Idade avançada, presença de co-morbidades ( Diabetes, ICC, I. Renal, DPOC, Doençaneoplásica,Doença neurológica, Deficit imunológico,insuficiênciahepatocelular) - Fatores sociais - Fatores cognitivos - Fatores financeiros Unidade de Terapia Intensiva ( casos de Pneumonia Comunitária Grave ) - Confusão mental, FC >125 bpm, FR > 30 irpm, PA < 90 mm Hg, necessidade de ventilação mecânica, cianose, envolvimento multilobar.

7 Tratamento Empírico - sem identificação bacteriológiaca - Casos com critérios para tratamento AMBULATORIAL antibiótico oral Macrolídeos ou Quinolona respiratória ou Amoxacilina. Casos com critérios para tratamento HOSPITALAR antibiótico venoso Quinolona respiratória ou Cefalosporina de terceira geração + Macrolídeo. * Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001

8 Tratamento Empírico - Condições Especiais Suspeita de Pneumonia associada aspiração Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo? Quinolona respiratória associada a Clindamicina Adquiridas em casas de repouso Quinolona respiratória ou Amoxacilina-Clavulanato + macrolídeo ou cefalosporina de segunda ou terceira geração+ macrolídeo. * Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001

9 Condições Especiais Suspeita de Broncoaspiração Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo Quinolona respiratória associada a Clindamicina * Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001

10 Tratamento Empírico - Condições Especiais Risco da presença de Pseudomonas ( uso de esteróide, uso recente e repetido de antibióticos, doença estrutural brônquica, DPOC grave ou multitrado com antibióticos ). Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo. Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+ aminoglicosídeo + Macrolídeo * Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001

Pneumonia Comunitária no Adulto Risco da

11 Pneumonia Comunitária no Adulto Risco da Presença de Pseudomonas Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo. Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+ aminoglicosídeo + Macrolídeo * Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001

12 Pneumonia Grave e Fatores Prognósticos Estado geral do paciente Inicio de tratamento adequado Presença de bacteremia Insuficiência respiratória Severa sepsis Hipotensão e/ou choque Extensão de infiltrado pulmonar Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de Semin Resp Infect 1999; 14: Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.

13 Pneumonia Grave e Conduta inical Exames de imagem, exames de escarro ou aspirado traqueal para bactérias e atípicos, hemoculturas, antigenos urinário para legionela e pneumococos, sorologias, bioquímica e hemoculturas. Inicio precoce de antibioticoterapia empírica baseado em dados epidemiológicos conhecidos Procedimentos invasivos em casos com suspeita de etiologia não infecciosa e naqueles que não evoluam bem Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de Semin Resp Infect 1999; 14: Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.

14 Pneumonia Grave e Tratamento empírico inicial Cefalosporina de 3 geraçãos + macrolídeo OU Imipenem + macrolídeo OU Quinolona respiratória Considerar variações desses esquema nos casos com alto risco de Pseudomonas aeruginosa e nos casos com risco de broncoaspiração. Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de Semin Resp Infect 1999; 14: Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.

15 Pneumonia Comunitária Comunitária Grave Uso de corticosteróide Objetivo : atenuar o componente inflamatório local e sistêmico determinado por citocinas circulantes principalmente IL-6 encontrada em niveis elevados nos casos de mal prognóstico. Protocolo : estudo contra placebo de uso de bolus de 200 mg de hidrocortisona seguido de 10mg/hora por 7 dias Resultado ao oitavo dia : grupo tratado apresentou PaO2/FIO2 < Mortalidade Escore de melhora radiológica < Permanência hospitalar < PCR-t < incidência de choque séptico Am J Resp Crit Care Med vol 171.pp ,2005. Meduri H. et al.

16 Causas de Falha terapêutica: Falha precoce quando não existe melhora ou existe piora após 72 hs de tratamento Falha tardia quando após resposta inicial o paciente volta a piorar ao término de 72 hs. Resistência ao antibiótico usado Complicações ( empiema, endocardite, meningite.abcesso hepático, meningite etc.) Agentes não infeccioso ( pneumonia agudas ou não especifica, COP, lesão por drogas, edema pulmonar cardiogênico ) Agentes incomuns ( tuberculose, histoplasmose, criptococose etc.)

17 Meios de Diagnóstico Diagnóstico microbiológico não invasivo Exame de escarro Hemoculturas Detecção de antígenos urinários Testes sorológicos Exame de liquido pleural Métodos invasivos Broncofibroscopia Punção por agulha Biópsia cirúrgica

18 PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO 1)O tratamento da PAC é geralmente empírico e baseado em aspectos clínicos, idade, comorbidades e aspectos socioeconômicos. 2) O tratamento será feito AMBULATORIALMENTE, em HOSPITAL ou em UTI em função da gravidade ou co-morbidades. 3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticos recomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS. 4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendados são QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação de CEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEO uso inicial venoso. 5) Nos caso de PCG o tratamento deve ser feito em UTI com CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OU QUINOLONA RESPIRATÓRIA.

19 PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO 6) Nos casos com probabilidade de broncoaspiração o tratamento deve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO + MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA. 7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o tratamento deve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETA LACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ou PIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEO associados a : MACROLÍDEO 8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empirica deve ser abandonada e a pesquisa etiológica deve ser perseguida através de hemoculturas, broncofibroscopia e biópsia pulmonar

20 Curso de Pneumologia da Escola Médica de Pós- Graduação da PUC-Rio OBRIGADO

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