PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS DIRETRIZES E PRÁTICA CLÍNICA. Dra. Priscilla Alexandrino Médica Infectologista
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1 PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS DIRETRIZES E PRÁTICA CLÍNICA Dra. Priscilla Alexandrino Médica Infectologista
2 CONFLITOS DE INTERESSE Speaker MSD, Astellas, Novartis, Astra Zeneca e Bayer. Programas de Educação Médica: Novartis, Pfizer, MSD, Bayer e Astellas. Resolução Anvisa 102/2000 Resolução CFM nº 1.595/2000
3 Introdução Definição e epidemiologia Etiologia e resistência Diretrizes Índices de Gravidade Local de tratamento Terapêutica
4 PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS RELEVÂNCIA DO TEMA de atendimentos médicos nos EUA 8ª causa de mortalidade ; óbitos/ bilhões de dólares gastos anualmente Watikins R.R, Lemonvich T.L. Am Fam Physician. 2011;83(11): Maior causa de mortalidade por infecção na Europa 10 bilhões de dólares gastos ao ano para o tratamento na Europa Blasi F, Mantero M, Santus P, et al. U. Clin Microbiol Infect 2012;18:1 8. Primeira causa de internação geral no Brasil internações no SUS em 2007 Corrêa R.A et al. 2009;35(6):
5 PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE IMPORTÂNCIA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL Ministério da Saúde. Datasus.Acesso em 20/09/2013.
6 Número de hospitalizações Número de hospitalizações por pneumonia segundo faixa etária (Brasil, 2012) N = casos 35% do total de casos 38% do total de casos a 4 5 a 9 10 a a a a a a a a 79 > 80 Idade (anos) Adaptado de Ministério da Saúde Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Número de nternações por pneumonia de janeiro a dezembro de Disponível em: Acesso em 20/09/2013.
7 Pneumonias Adquiridas na Comunidade-PACs Aspectos Clínico-Epidemiológicos/Mortalidade Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Taxa de mortalidade por pneumonia de janeiro a dezembro de Disponível em Acesso em 20/09/2013.
8 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial J Bras Pneumol, 2009;35(6):
9 INFECÇÕES ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Infecções cuja ocorrência se associa à prestação de alguma forma de assistência à saúde, mesmo que realizada fora do ambiente hospitalar. Estes cuidados predispõe à colonização por microorganismos multirresistentes Diálise Assistência domiciliar Estabelecimento de longa permanência Internação nos últimos 2 meses Uso de antimicrobianos, quimioterápicos ou cuidados em feridas no último mês Acesso em 05/05/2013
10 EPIDEMIOLOGIA DA PAC Incidência : 2 16 / habitantes / ano em adultos 2,3 8 51% dos adultos diagnosticados com PAC são hospitalizados 2 A taxa de hospitalizações por PAC no Reino Unido aumentou de 1,48 por habitantes em 1998 para 1,98 por habitantes em 2005 (aumento de 38%) 4 1,2 10% dos pacientes com PAC são internados em unidade de terapia intensiva 5 Mortalidade varia de <1% a 48% 1 Maior mortalidade associada à idade 65 anos Pacientes hospitalizados com PAC 2 Taxas de mortalidade estimadas de 4 15% Mortalidade de 35,7% para pacientes com PAC internados em UTI no Reino U ( ) 6 Aproximadamente 78% dos pacientes apresentam comorbidades 7 1. Welte T et al. Thorax. 2012;67: Woodhead M. Eur Respir J ;20(suppl 36):20s 27s 3. Martinez R et al. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30: Trotter CL et al. Emerging Infect Dis. 2008;14: Lim WS et al. Thorax. 2009;64 (Suppl 3):iii1 iii Woodhead M et al. Crit Care. 2006;10:S1. 7. Blasi F et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 3):24.
11 PAC : O AMBIENTE EM TRANSIÇÃO Outros patógenos importantes em PAC: Gram-positivos: MSSA Gram-negativos: Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis Patógenos bacterianos atípicos (como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila)* Aumento do numero de cepas resistentes de S. pneumoniae 4,5 Taxas de falha no tratamento empírico em pacientes hospitalizados com PAC variaram de 5 a 25% 6 Taxas de troca do tratamento empírico em pacientes hospitalizados com PAC que necessitam de tratamento com antibiótico IV são altas (37%) 7 1. Woodhead M et al. Eur Respir J. 2005;26: Liu Y et al. BMC Infect Dis. 2009;9: Arnold FW et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175: Lode HM. Respir Med. 2007;101: Imai S et al. Clin Microbiol Infect.2009;15: Capelastegui A et al. Am J Med. 2008;121: Blasi F et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 3):24.
12 ESTUDO REACH PAC FALHA DE TRATAMENTO É A RAZÃO MAIS COMUM PARA A MODIFICAÇÃO DO TRATAMENTO INICIAL Clinical outcome, n (%) N=2,039 Patients with initial antibiotic treatment modification or death 757 (37.1) Primary reason for initial antibiotic treatment modification (n=694) Adverse events 41 (2.0) Insufficient response/treatment failure 244 (12.0) Possible interaction with other treatment 1 (0) Streamlining 105 (5.1) Other 149 (7.3) Unknown 47 (2.3) No reason reported 107 (5.2) Death 63 (3.1) Blasi et al. Respiratory Research 2013, 14:44
13 ESTUDO REACH PAC A MODIFICAÇÃO DO TRATAMENTO INICIAL ESTÁ ASSOCIADA COM COMPLICAÇÕES Event With treatment modification Without treatment modification Mean length of hospital stay, days ICU admission, % Incidence of septic shock, % Ostermann H et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl. 3):24 (abstract from ECCMID 31 March, Oral presentation O175
14 PNEUMONIAS ATÍPICAS E A COBERTURA EMPÍRICA INICIAL... Thanh Tuong PE et al. BMC Public Health. 2014; 14: 1304
15 Cao Bin et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):
16 Principe N et al. J. Antimicrob. Chemother. (2013)68 (3):
17 Cornelly O.A et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(suppl.7):19-37 Lim W.S et al. Thorax 2009;64:1-55
18 Mandell L.A et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 72 Corrêa R.A et al. J Bras Pneumol. 2009;35(6):
19 Estratificação de risco DIRETRIZES DE TRATAMENTO Tratamento empírico x isolamento do agente Avaliação da microbiota presumida Importância do Estreptococcus pneumoniae Cobertura para Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Clamydophila pneumoniae Monoterapia com quinolonas respiratórias ou betalactâmicos+macrolídeos em enfermaria Betalactâmico+quinolonas/macrolídeos em unidades de terapia intensiva Considerar risco para Pseudomonas aeruginosa. Cornelly O.A et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(suppl.7):19-37 Lim W.S et al. Thorax 2009;64:1-55 Corrêa R.A et al. J Bras Pneumol. 2009;35(6): Mandell L.A et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 72
20 PACS - LOCAL DE TRATAMENTO AMBULATÓRIO X ENFERMARIA Índices de Gravidade Fine (PORT)/PSI e BTS (CURB/CRB) Idade, comorbidades, achados clínicos, laboratoriais e radiológicos Mortalidade em 30 dias Orientação do local de tratamento e terapia J Bras Pneumol, 2009;35(6): Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336(4):
21 INTERPRETAÇÃO-CURB/65 J Bras Pneumol, 2009;35(6):
22 ENFERMARIA X UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CRITÉRIOS DE EWIG ET AL Critérios de definição de pneumonia adquirida na comunidade grave Critérios maiores: presença de um critério indica a necessidade de UTI - Choque séptico necessitando de vasopressores - Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica Critérios menores: presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI - Hipotensão arterial - Relação Pa02/Fi02 menor do que Presença de infiltrados multilobulares Ewig S, Schäfer H, Torres A. Severity assessment in communityacquired pneumonia. Eur Respir J. 2000;16(6):
23 PACS LOCAL DE TRATAMENTO PACs 80% Ambulatório 20% Hospital Mortalidade ~1% Mortalidade ~22% J Bras Pneumol, 2009;35(6):
24
25 DECISÕES IMPORTANTES... TRATAMENTO ENFERMARIA PAC em Enfermaria Terapia Combinada Injetável (48-72 hrs) Monoterapia Injetável (48-72 hrs) Betalactâmico* Macrolídeos** Quinolona Respiratória*** * Penicilina+IB, Cefalosporinas de 3 ª Geração ou Ertapenem **Azitromicina ou Claritromicina ***Levofloxacina ou Moxifloxacina Adaptado J Bras Pneumol, 2009;35(6):
26 DECISÕES IMPORTANTES... TRATAMENTO PACS GRAVES PAC em UTI S/risco de Pseudomonas** spp. Risco de Pseudomonas spp. Betalactâmico* + Macrolídeo Betalactâmico + Quinolona Betalactâmico Anti-Pseudomonas*** + Levofloxacina * Penicilina+Inibidor de Betalactamase, Cefalosporinas de 3 ª Geração **Portadores de doença pulmonar estrutural, hospitalização nos últimos 30 dias e/ou uso de antibióticos (>48 hrs) nos últimos 30 dias ***Cefepime, Piperacilina+Tazobactam, Imipenem e Meropenem Adaptado J Bras Pneumol, 2009;35(6):
27 CONSULTE SEMPRE UM ESPECIALISTA Schimth S. et al. Clin Infect Dis 2014;58(1):22-28
Quadro Clínico O idoso, ao oposto do paciente jovem, não apresenta o quadro clássico (febre, tosse e dispnéia), aparecendo em apenas 30,7%. Alteração status mental 44,6%. A ausculta não é específica e
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