PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

Transcrição

1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Lucas Moreira Alves 1 Thales Aníbal Leite Barros Agostinho 2 André Luiz Pinheiro de Menezes 3 1 Introdução/ Desenvolvimento Para a equipe de saúde permanece incerta a forma ideal de tratar seus pacientes, enquanto a sociedade preocupa-se crescentemente com os custos pessoais, sociais e econômicos das práticas atuais em medicina, particularmente na terapia intensiva. Com a manutenção da vida dos pacientes através da substituição de funções orgânicas por métodos artificiais, o processo de morte, por vezes, fica sendo alongado, gerando sofrimento e ansiedade aos familiares e pacientes. Porém promover qualidade de vida em um ambiente de terapia intensiva torna-se uma questão difícil, pois num momento tão crítico, a preocupação soberana é a luta pela vida, lançando mão de todos os procedimentos necessários. A intubação endotraqueal está entre esses inúmeros procedimentos utilizados. Os mecanismos de defesa das vias aéreas superiores até a árvore traqueobrônquica incluem pêlos, mucosas altamente vascularizadas, com epitélio ciliar e um manto mucoso que aprisiona as partículas inaladas e promovem a eliminação. A intubação endotraqueal é um dos procedimentos que reduz a eficácia das defesas nasais e pulmonares. Sendo assim é coerente afirmar que pacientes intubados e criticamente doentes, têm um risco particularmente elevado de desenvolver infecção como a pneumonia nosocomial (Zeitoun; 2001). A pneumonia adquirida no hospital, especialmente quando associada à ventilação mecânica, representa um grande desafio diagnóstico e terapêutico, a despeito de todo o progresso da medicina atual. Sendo a segunda causa mais comum de infecção nosocomial apresentando elevada letalidade. Nas unidades de terapia intensiva (UTI) a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção mais comum (Diretrizes; 2012). A PAVM é aquela que surge h após intubação endotraqueal e instituição da mecânica (VM) invasiva. De acordo com o tempo de internação, as pneumonias poderão ser classificadas em precoces (até o quarto dia de internação ou intubação e ventilação mecânica) ou tardias (iniciada após o quinto dia de hospitalização ou intubação e ventilação mecânica), sendo este fato de importância para se presumir o 1 2 Acadêmico do Curso de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina do Cariri, Barbalha, Ceará; lumoal@msn.com. 3 Docente do Curso de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina do Cariri, Barbalha, Ceará; thalesanibal@yahoo.com.br. Acadêmico do Curso de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina do Cariri, Barbalha, Ceará; sr_menezes@hotmail.com. 1

2 diagnóstico etiológico e iniciar a antibioticoterapia adequada. As de inicio tardio são ocasionadas por patógenos multirresistentes, o que aumenta a mortalidade e a morbidade. Pacientes que tem um início precoce de pneumonia, porém receberam previamente antibióticos ou já foram hospitalizados dentro dos últimos noventa dias, tem um alto risco de colonização e infecção com patógenos multirresistentes, e devem ser abordados de forma similar aos pacientes de início tardio (Haringer; 2009). A suspeita de PAVM ocorre quando há o aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo na radiografia do tórax, associado à presença de sinais clínicos e alterações laboratoriais definidos como: febre (> 38 ºC), leucocitose (> /mm 3 ) ou leucopenia (< 4.000/mm 3 ) e presença de secreção traqueal purulenta. Porém, a acurácia desses critérios é baixa. Assim, deve ser valorizada a presença de mais de um critério clínico associado ao critério radiológico para aumentar a sensibilidade e a especificidade. A utilização apenas de critérios clínicos pode incorrer em erro diagnóstico e em tratamentos inadequados. Note-se que esses critérios são bastante inespecíficos e podem estar presentes numa série de situações às quais os pacientes graves estão expostos, como atelectasias, edema pulmonar cardiogênico, infarto pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo e hemorragia alveolar. (Carvalho; 2006). Segundo Gava e Picanço (2007), a mortalidade atribuída à mesma nas UTIs pode chegar a 55% dos casos para uma incidência de 10 a 65% das internações. No Brasil, as estatísticas mostram a pneumonia como a primeira causa de morte entre as patologias respiratórias e a quarta geral entre adultos. Tem-se creditado à PAVM impacto variável, em termos de mortalidade, aumento da permanência hospitalar e tempo de VM. Diante disso, sentiu-se necessidade de recorrer à literatura com vistas a organizar os principais conceitos e recomendações relacionadas ao uso de suporte ventilatório invasivo, enfatizando principalmente o risco de pneumonia associada a esta prática. E contribuir, portanto para o alcance de uma prática fundamentada, minimizando os danos decorrentes de um processo que tem como principal objetivo atender as exigências respiratórias dos pacientes que necessitam de assistência ventilatória. Com base nessas considerações, esta pesquisa tem como objetivo realizar um levantamento na literatura sobre pneumonia associada à ventilação mecânica; verificar as tendências dos trabalhos encontrados e compreender a estreita relação entre o desenvolvimento de pneumonia em pacientes submetidos à assistência ventilatória invasiva na Unidade de Terapia Intensiva. 2 Metodologia/ Resultados Trata-se de uma pesquisa bibliográfica sobre pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva. Segundo Medeiros (2000), a pesquisa bibliográfica constitui-se em fonte secundária, tendo como objetivo adquirir informações sobre um assunto de relevante interesse. Para a elaboração do estudo, seguiu-se o percurso metodológico sugerido por Marconi e Lakatos (2009), que consiste nos seguintes passos: escolha do tema; elaboração do plano de trabalho; identificação; localização; fichamento; análise; interpretação e redação. Os dados da pesquisa foram obtidos através de bibliotecas eletrônicas como Scielo, LiLacs, Pubmed, bem como livros relacionados ao tema durante no período de 2000 a 2012, com as seguintes palavras-chave: pneumonia, pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção hospitalar e PAVM. Foi utilizado como critérios de inclusão, aos estudos selecionados: estudo epidemiológico em inglês, português ou espanhol, revisão bibliográfica e a utilização de método padrão na avaliação da 2

3 exposição. Foram excluídos desta pesquisa os estudos que não mencionavam pneumonia e ventilação mecânica. A análise se fez pela construção subjetiva, conforme os focos apresentados nos estudos selecionados, sobre o tema pneumonia associados à ventilação mecânica. A pneumonia nosocomial é geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções da vias áreas superiores, seguida pela inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações são, mais comumente, microaspirações silenciosas, raramente há macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva (Lopes et al; 2009). De acordo com os dados de vigilância do National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a pneumonia é a segunda infecção nosocomial em termos gerais e a infecção mais comum em unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos. Nos pacientes intubados, a incidência desta infecção é de 7 a 21 vezes maior do que aqueles que não necessitam do ventilador (Beraldo et al; 2008). Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos invadindo as vias aéreas distais. No estudo histológico, pneumonia é caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos na região dos bronquíolos distais e alvéolos (Martins et al; 2010). Um limite de tempo de 48 horas foi aceito como base para diferenciar pneumonia precoce (presente no momento da intubação endotraqueal ou que se desenvolve logo após a intubação) daquela tardia ou verdadeira pneumonia associada à ventilação mecânica (presente ou incubada no momento da intubação). Geralmente, as pneumonias de início precoce decorrem da aspiração da orofaringe, são provocadas principalmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. (Encori et al; 2006). Segundo Teixeira et al.(2004) as pneumonias tardias relacionam-se principalmente à própria ventilação mecânica, sendo secundárias à colonização das vias aéreas superiores e à aspiração de secreções contaminadas, freqüentemente causadas por enterobacterias (Enterobacter sp, E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp), Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Acinetobacter sp. Apesar da grande importância da pneumonia no âmbito hospitalar, o diagnóstico etiológico correto apresenta muitas dificuldades, principalmente nas pneumonias relacionadas ao uso do ventilador. Os critérios diagnósticos utilizados na maioria das instituições são baseados nas condições clínicas do paciente, nos achados laboratoriais e radiológicos e outras evidências de infecção. O CDC recomenda que não se administre agentes antimicrobianos de forma sistêmica e habitual para prevenir pneumonia nosocomial. O uso indevido destes agentes são fatores predisponentes importantes na aquisição de pneumonias por microrganismos resistentes. O tratamento empírico inicial pode ser alterado após a identificação do microorganismo, levando a um tratamento mais direcionado com a possibilidade de diminuir o espectro de antimicrobianos utilizados. De acordo com o Consenso Internacional no Diagnóstico e Tratamento de Pneumonia Associada à ventilação mecânica, a terapia antimicrobiana deve começar empiricamente, dentro das primeiras 12 horas, baseado nos resultados clínicos e radiológicos do paciente, uso prévio de antimicrobianos, início da intubação e fatores de risco específicos para pneumonia. O tratamento empírico inicial pode ser alterado após a identificação do microorganismo, levando a um tratamento mais direcionado com a possibilidade de diminuir o espectro de antimicrobianos utilizados (Garner et al; 2006). No paciente intubado, a febre pode ser resultado de vários fatores e não necessariamente um processo infeccioso; o próprio uso de antimicrobianos e infecção 3

4 em outro sítio pode ter relação com o processo febril. Os critérios usados para definição de caso são muito inespecíficos e favorecem o superdiagnóstico, cabendo uma reflexão sobre a pouca especificidade do método, tanto clínicos como radiológicos, já citados anteriormente. A indicação de traqueostomia nos pacientes em ventilação mecânica ocorre principalmente com o objetivo de evitar complicações associadas à intubação traqueal translaríngea prolongada, facilitar a aspiração de secreções respiratórias, diminuir o espaço morto e o trabalho muscular respiratório e promover maior conforto ao paciente. A possibilidade de realização deste procedimento à beira do leito por técnicas de dilatação percutânea e a maior quantidade de pacientes em ventilação mecânica prolongada nas UTI, tem promovido um incremento no número de traqueostomia nesta população. Muito se discute sobre o melhor momento para a sua realização, mas ainda não existe um consenso que defina esta questão, devendo ser considerado a avaliação do seu contexto clínico e sua evolução. Damasceno et al. (2006) observaram que a traqueostomia precoce reduzia significativamente o tempo de ventilação artificial e o tempo de internação na UTI e observaram nos pacientes traqueostomizados uma menor taxa de mortalidade. Segundo Azevedo et al (2006) o decúbito semi-recumbente reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Estudos sugerem que a aspiração realizada com técnica estéril reduz a incidência de PAVM, tanto quanto o cuidado com a contaminação dos fluidos nos circuitos do respirador. A incidência de PAVM mostrou importante tendência ao declínio após a implantação do protocolo de profilaxia. A higiene oral favorece uma diminuição das PAVMs quando a mesma é realizada com clorexidina veículo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral, formulação de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando lesões da cavidade, três a quatro vezes ao dia. 3 Considerações Finais A partir da análise acima se percebe que a PAVM aumenta o período de internação dos pacientes, mortalidade e prejudica o tratamento e, que apesar da grande importância da pneumonia no âmbito hospitalar, o diagnóstico etiológico correto apresenta muitas dificuldades. A ventilação não-invasiva com pressão positiva tem uma série de vantagens em relação à ventilação invasiva: é de fácil aplicação e remoção, preserva as vias aéreas superiores, garante maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistivo do tubo traqueal e as complicações da própria intubação, como traumatismos de vias aéreas superiores e/ou pneumonia nosocomial. Já a prática da traqueostomia precoce reduz significativamente o tempo de ventilação artificial e permanência na UTI e há uma menor taxa de mortalidade. Portanto cabe a equipe médica utilizar-se de melhores métodos para proporcionar o melhor tratamento ao paciente crítico. 4 Referências AZEVEDO, F. et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Análise de Fatores Epidemiológicos na Confecção de Estratégias de Profilaxia e Terapêutica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 No 4, Outubro Dezembro,

5 BERALDO, C.C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 34º edição CARVALHO, C. R. R. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. vol.32 no.4 São Paulo July/Aug DAMASCENO, D.; SOUSA, A. e col. Ventilação Mecânica no Brasil. Aspectos Epidemiológicos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, Nº 3, Julho Setembro, DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TRATAMENTO DAS PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NO HOSPITAL E DAS ASSOCIADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, ENCORI, T.C.; HUGHES, J.M. CDC definitions for nosocomial. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, Nº 4, Julho Setembro, GARNER, J.S.; JARVIS, W.R.; ENCORI, T.C.; HUGHES, J.M. CDC definitions for nosocomial. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, Nº 5, Julho Setembro, GAVA, M. V. PICANÇO, P. S. de A. Fisioterapia Pneumológica. 1º ed. Manole. São Paulo, HARINGER, Deborah Motta de Carvalho. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Revista Pulmão, RJ 2009; Supl 2:S37-S45. ISSN LOPES, F. M.; LOPEZ, M. F. Sistema de aspiração traqueal aberto e fechado e pneumonia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 21. Nº 1. Janeiro- Março, MARCONI, M.A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de Metodologia Científica. 6ª edição. São Paulo: Atlas, MARTINS, H. S.; SCALABRINI, A.; VELASCO, I. T.; BRANDÃO, R. A. Emergências Clínicas: Abordagem Prática. 5ª edição. São Paulo: Manole, MEDEIROS, J. B. Redação Científica: a prática de fichamento, resumo, resenha. 4ª edição. São Paulo: Atlas, TEIXEIRA, P. J. Z.; HERTZ, F. T.; CRUZ, D. B.; CARAVER, F.; HALLAL, R. C.; MOREIRA, J. DA S. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Nov/Dez de ZEITOUN, Sandra Salloum et al. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo - dados preliminares. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 9, n. 1, Jan