23/04/2013. Infecções Respiratórias agudas: Antibioticoterapia combinada é necessária? Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT

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Brian Minho
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1 Infecções Respiratórias agudas: Antibioticoterapia combinada é necessária? Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT Infecções respiratórias agudas PAC Pneumonia Associada a cuidados de saúde Pneumonia Nosocomial: PH, PAV Pneumonia Aspirativa Exacerbações Infecciosas DPOC Exacerbações Bronquiectasias Abscesso pulmonar Imunodeprimido Infeccçoestrato respiratório Superior Qual a gravidade Agentes previstos? Pneumonias COMUNITÁRIA HOSPITALAR UTI Multirresistência? 1

2 Antibioticoterapia combinada é recomendada? Objetivos quando associamos : Ampliar cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Intensificar ação - Sinergismo Quem precisaria : 1.Agente (s) complexo 2. Hospedeiro problema Antibioticoterapiacombinada Antibióticos Associação Sinergismo > ação Cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Resultado Bom Antibiótiocos associação Custos Eventos adversos Indução de Resistência Bacteriana Resultado Ruim Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapiacombinada : Sim ou Não Associar Custos Eventos adversos Indução de Resistência Bacteriana Resultado Ruim Associar Sinergismo > ação Cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilida de Resultado Bom Não Sim Quando associar na PAC? Quando associar na PHospitalar? 2

Lactamases -----Effluxpumps Mutationalgyrases--------- Inactivatingenzimes------- ---Outer membrane impermeability Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemicos Quinolonas Aminoglicosideos Não há

3 Problema: Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável, peixes ) Problemas agricultura ( solos, culturas... ) Problema profissionais da saúde Mecanismos de Resistência Cefalosporinas, aminoglicosideos, quinolonas Carbapenemicos Aminoglicosideos, quinolonas B-Lactamase ---- AmpC ESBLs Metalo B Lactamases -----Effluxpumps Mutationalgyrases Inactivatingenzimes Outer membrane impermeability Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemicos Quinolonas Aminoglicosideos Não há mais tempo para o silêncio O Estadão via SBPT news Vol 378 July 23, 2011 Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de pacientes e controle da infecção 05 de abril de h 13 3

PAC: Antibioticoterapia é necessária? Recomendações : Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional -2009 SBPT; Européia- 2011 ERS. Estratificar gravidade e tratar agentes previstos PAC Grave (Choque..VM?

cobertura para atípicos e germes resistentes Estudo observacional, prospectivo, 515 Hospitalizados β lactâmico + macrolídeo vs Quinolonas Terapia combinada(bl+m) vs monoterapia(quinolona):

4 PAC: Antibioticoterapia é necessária? Recomendações : Americana IDSA-ATS ; Nacional SBPT; Européia ERS. Estratificar gravidade e tratar agentes previstos PAC Grave (Choque..VM?) sempre ( Com ou sem fator de risco para pseudomonas) PAC Internamento moderada pode ser necessário ) Potencial sinergismo sítios de ação distintos Macrolídeos efeito imunomodulador Ampliar cobertura para atípicos e germes resistentes Estudo observacional, prospectivo, 515 Hospitalizados β lactâmico + macrolídeo vs Quinolonas Terapia combinada(bl+m) vs monoterapia(quinolona): Mortalidade em 30 dias: 50% menor-pacientescom PSI V Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007 Terapia combinada vs monoterapia Estudoobservacional, prospectivo, N:844, PAC pors pneumoniae e bacteremia Não grave Grave Am J Respir Critical Care Med,

Gravidade Internamento Hospitalar PAC Moderada Opção de ATB: Monoterapia ou Combinada Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl.

5 Recomendações PAC, 2009 SBPT Terapia combinada vs monoterapia A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco. A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de: -bacteremia, -insuficiência respiratória ou -choque SBPT, 2009 Recomendação Européia: PAC Moderada Gravidade Internamento Hospitalar PAC Moderada Opção de ATB: Monoterapia ou Combinada Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 Recomendações Européia Antibioticoterapia PAC Grave Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa Devem ser tratados com duas drogas antipseudomonas para reduzir a chance de inadequado tratamento. Após isolado o patógeno e o teste de sensibilidade, podemos descalonar para monoterapia. PAC Grave sem choque séptico PAC grave poderia ser tratada com Quinolonasrespiratórias como monoterapia Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 Terapia combinada PAC Grave Amplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora Macrolídeose quinolonas poderia potencializar ação. 5

Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados Sem beneficio em mortalidade Comparado Monoterapia quinolona Monoterapia Betalactãmico Recomendações de diretrizes não são sustentadas por

6 Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados Sem beneficio em mortalidade Comparado Monoterapia quinolona Monoterapia Betalactãmico Recomendações de diretrizes não são sustentadas por estudos Necessita estudos RCT : Betalactamico+ Betalactamicoe macrolideo ou quinolona Paciente com PAC grave deve ter uma visão diferenciada The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD DOI: / CD pub2 PAC grave 27 UTIS Européias ( 218 pacientes ) IDSA/ATS Duplo cego : Betalactâmico+ Quinolona ou --Utilização em larga escala do Ciprofloxacina, Macrolídeo quinolona sabidamente não antipneumocócica. Avaliar : Mortalidade em 30 dias Apenas associar pode não definir sucesso : QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR? 16 UTIs PSI > ou = 4 PAC por pneumococo não resistente a penicilina Tratados com Betalactamico combinado com a fluorquinolona 6

7 Escalas de Cuidado -PAC Local Residencia Hospitalar UTI Antibiótico 1 VO 1 ou 2 IV.VO 2 IV Fluido / vascular Gases Oral IV 02 suplementar / VNI IV + Vasopressores Intubação Custos Invasividade Pneumonia Nosocomial: Antibioticoterapia combinada é necessária? Antibioticoterapia racional em PH e PAV Dose correta Cobertura do patógeno Quando e qual ATB Associar? Início precoce Tempo suficiente Em tempos de multirresistência... Parceria com CCIH é indispensável! 7

Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem

Imediato tratamento após coleta de material Terapia

Descalonamentobaseado em resposta do paciente e

8 Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem leucocitose Ainda afebril, com leucocitose, piora da secreção Agente esperado? Hospedeiro? Admissão UTI com 24 hsde IOT 72 horas de UTI Jovem, intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo. Sem comorbidades relatadas. Imediato tratamento após coleta de material Terapia empiricaguiada por patógenoslocais e fatores de riscos Descalonamentobaseado em resposta do paciente e resultados de cultura Avaliar resposta terapêutica em 72 horas Terapia com curto tempo de duração Monoterapia quando não houver fator de risco para Pseudomonas ou MDR 8

Recomendação Terapêutica em PAV Não há fator de risco para MDR Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ertapenem Ceftriaxona Acinetobacter baumanii Carbapenem Sulbactam Colistina MRSA Linezolida

9 Recomendação Terapêutica em PAV Não há fator de risco para MDR Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ertapenem Ceftriaxona Acinetobacter baumanii Carbapenem Sulbactam Colistina MRSA Linezolida Vancomicina Infusão continua micro/ml Fator de Risco para Pseudomonas Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão Meropenem 3 h infusão Doriperen: 4 h infusão Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão Ceftazidima ou Cefepima em infusão continua + Ciproffloxacina Diaz E, Lisboa T, UldermolinsM, RelloJ;InfecDisClinN Am23(2009) Antibióticos Inalatórios ( estratégia adjuvante) Administrado diretamente no local da infecção Alta concentração local alcançada Toxicidade sistêmica minimizada Sem impacto sobre flora intestinal Nebulizadores a jato Ultrassônicos Placas vibratórias ( diferente eficácia ) Apenas : Colistina Tobramicina Aztreonam Demais: Experimental Deposição pulmonar? Focos extrapulmonares Em andamento estudos clínicos. Palmer Promessa ; CurrOpinCritCare2009; futura? 15;413 Agressor Problema Hospedeiro Problema = Tratamento Combinação super antibióticos 9

10 Precisamos conhecer nosso meio... Microrganismos Isolados em PAV Realidade de nossas UTI (s)... ISOLAMENTO: VRE ISOLAMENTO: ESBL + ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: KPC Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em: Quem precisaria : 1. Agente (s) complexo 2. Hospedeiro problema 10

erro discordancia ATB : Betalactâmico como monoterapia Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas) Associar se P.

11 Quando o muito é o correto? PAC Grave e Sepse PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade Aderência a Guidelines( tempo ATB e Tipo de ATB ) Mais frequente erro discordancia ATB : Betalactâmico como monoterapia Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas) Associar se P.aeruginosa+ Bacteremia Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5 dias, fazer descalonamento baseado em resultados de culturas deixando monoterapia é o apropriado (2B) Combinar Neutropenico e sepse grave Betalactamico+ macrolideopara Pneumococo e bacteremia e choque 11

12 Conclusão: Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária? Sim Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE ) Agente previsto tem fator para Multiresistência ou necessidade de ações sinérgicas. Possibilidade de mais que um agente implicado com coberturas diferentes Não Pacientes sem potencial de gravidade Agente implicado suspeito ou já conhecido não justificando a associação Quando for possível descalonamentode ATB inicial Convite! 12

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