BGN Duração do tratamento: quando o curto já é longo

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Fernando de Andrade Franca
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1 1 o Simpósio Internacional da Associação Panamericana de Infectologia em Infecções Associadas à Atenção à Saúde BGN Duração do tratamento: quando o curto já é longo Juliana Gerhardt Moroni Cascavel PR Novembro/2016

2 NÃO HÁ CONFLITO DE INTERESSES.

3 Sumário Introdução Guidelines antigos; Nova realidade. Estratégias Tempo de tratamento Pneumonias; Infecção do trato urinário; Infecção de corrente sanguínea. Conclusões.

4 Quando o curto já é longo... Curto? Longo?

5 Orientações de longa data... Infecções por BGN: Curto vs. longo vs. ambos? ; Diarreias ITU Meningites Pé diabético ICS PAC PAV 1 a 3 dias 3 a 21 dias 7 a 21 dias 1 a 6 semanas 7 a 14 dias 3 a 8 dias 7 a 21 dias Rice LB. CID 2008;46:

6 Orientações de longa data... Terminar os dias de tratamento mesmo que melhora clínica. Ficar internado até terminar o tempo programado do antibiótico (ATB). Milagrosos múltiplos de 7...

7 Uma nova realidade Preocupação mundial com a expansão das bactérias multirresistentes = BGN; Opções de tratamento escassas ou até ausentes; Grande capacidade de disseminação/ colonização/ persistência; Infecções com alta letalidade e altos custos do tratamento; Cerca + $40.000,00/episódio. Mauldin PD et al. Antimic Ag Chemoth 2010; 54(1):

8 Uma nova realidade - Altos custos, alta letalidade; - Erros em antibioticoterapia empírica. EUA, NHSN Slama TG. Crit Care 2008; 12(Suppl 4):S4.

9 Rice LB. CID 2008; 46:

10 Uma nova realidade Sepse = atraso no ATB empírico correto = maior mortalidade; Mais MR = necessidade de ATB empírico de amplo espectro; Aumento no uso de ATB de amplo espectro = aumento na pressão seletiva = aumento na resistência. DANO COLATERAL

CICLO DA RESISTÊNCIA AOS ATM Aumento no uso de ATM Poucas opções de ATM alterativos: - Uso de + ATM; - Aumento na mortalidade Aumento no uso de recursos e

11 CICLO DA RESISTÊNCIA AOS ATM Aumento no uso de ATM Poucas opções de ATM alterativos: - Uso de + ATM; - Aumento na mortalidade Aumento no uso de recursos e custos Aumento na incidência de cepas resistentes Terapia empírica ineficaz: - Aumento da morbi/ mortalidade; - Uso de + ATM. Aumento no tempo de permanência = + ATM

12 Estratégias Programas de uso racional de ATB / Stewardship: Intervenções restritivas nas prescrições = impacto em desfecho, redução de C. difficile, redução de colonização por MR. Reduzir uso/prescrição de ATB: Antes do tratamento = tratar somente infectados*; Durante tratamento = evitar associações não recomendadas**; Término do tratamento = TEMPO necessário. Davey P et al. Cochrane Syst Rev Rice LB. CID 2008; 46:491-6.

13 Estratégias Utilizar ATB disponíveis da melhor maneira possível; 5D Diagnóstico correto Droga correta Dose correta Descalonamento Duração correta ** Também: Prevenção IRAS; Métodos diagnósticos. Hit hard and fast... Then leave as soon as possible! Antibiotic-Free Days

14 Tempo de tratamento Longo tempo de ATB: Danos para o paciente relação direta com aquisição de MR; Danos para o ambiente/ população hospitalar transmissão cruzada; Aumento de toxicidade; Aumento importante de C. difficile. Barrett J et al. Exp Rev Anti Infect Ther 2015; 13(4):

16 Tempo de tratamento Redução = estratégia com maior chance de efeito positivo na redução da resistência aos ATB. Outros efeitos: Redução de custos, efeitos colaterais. Necessário: Segurança de eficácia clínica e microbiológica; Sem impacto em mortalidade e resistência. POUCOS ensaios clínicos randomizados. Hayashiy & Paterson. CID 2011; 52(10): Dimopoulos & Matthaiou. Curr Opin Infec Dis 2016; 29(2):

17 Tempo de tratamento Pela falta de bons estudos: Dificuldades de convencimento = principalmente intensivistas; Protocolos muito variados; Tratamento curto = benefícios a longo prazo? Auxiliam na redução do tempo de uso de ATB: Bom laboratório de microbiologia; Equipe de infectologistas/scih atuante. Barrett J et al. Exp Rev Anti Infect Ther 2015; 13(4):

18 Tempo de tratamento Redução do tempo: Protocolos/ dias fixos? Análise do contexto = melhora clínica + controle do foco + dose correta do ATB + biomarcadores. Procalcitonina > estudos com PAC e sepse grave/uti; Recomendada novo guideline PAV/PNEU; Aumenta antibiotic-free days ; Sem aumento mortalidade. Hayashiy & Paterson. CID 2011; 52(10): Prkno A et al. Crit Care 2013; 17:R291.

19 Tempo de tratamento Timsit JF et al. BMC Inf Dis 2014; 14:

20 Menor tempo de tratamento PAV/PNEU > ITU > ICS; Intra-abdominal; Endocardites, meningites, osteomielites (??). Vários grupos de agentes etiológicos; Subanálises com BGN principalmente não fermentadores (BGN-NF). ERC (???)

21 Pneumonias Singh et al, 2000: infiltrado pulmonar + CPIS 74% CPIS 6 após 3 dias de ATB se ainda 6 = suspensão ATB; Média dias ATB 3 vs. 9.8 dias (4-20) p=0.0001; Custo $259,00 vs. $640,00 p=0.0001; Resistência ATB 15% vs. 35% - p=0.017; Sem diferença mortalidade e tempo de UTI. Singh N et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:

22 Pneumonias Chastre, 2003: RCT tratamento PAV 8 vs. 15 dias; 59% BGN; ATB-free days : 13.1 vs. 8.7 dias p<0.001; BGN-NF recorrência: 40.6 vs. 25% - RR 15.2; Sem diferença em mortalidade; Conclusão = sem vantagem clínica tratar 15 dias. Chastre J et al. JAMA 2003; 290(19):

23 Pneumonias Micek, 2004: PAV suspensão mais precoce do ATB se: Identificada outra causa para o infiltrado pulmonar (até 9%); Melhora clínica, laboratorial e radiológica; Dias ATB: 6±4.9 vs. 8±5.6 dias p=0.001; Sem diferença mortalidade, tempo internação, tempo VM, infecção subsequente. Micek ST et al. Chest 2004; 125:

24 Pneumonias Hedrick, 2007 (retrospectivo): PAV grupo 8 dias vs. 9 dias ATB; 69% casos com BGN; Dias ATB: 6.2±0.2 vs. 16.8±0.4 dias p=0.0001; BGN-NF taxa de recorrência: 22 vs. 34% - p=0.27; Sem diferenças em mortalidade e tempo de internamento. Sem evidência de BGN-NF como fator de risco de recorrência de PAV. Hedrick TL et al. Surg Inf 2007; 8(6):589. Siempos II et al. Shock 2008; 30(5):

25 Pneumonias File TM. J Hosp Med 2012; 7:

26 Pneumonias RCT + MA 2013: PAV 7-8 dias (curto) vs dias (longo); Sem diferenças em mortalidade, recidiva, tempo de VM, tempo de UTI; independente do agente. RCT + MA 2015: mesmos grupos; Grupo tratamento curto: mais ATB-free days, menor recorrência de PAV por MR; Grupo BGN-NF: > recorrência grupo tratamento curto (2 estudos) OR 2.18 / IC95% ; Sem mudanças em mortalidade. Dimopoulos G et al. Chest 2013; 144(6): Pugh R et al. Cochrane Syst Rev 2015.

27 Pneumonias Guideline ATS/IDSA 2016: Tratamento 8-15 dias não recomendado; 7 dias para PAV e PNEU independente do agente; Descalonamento + PCT. Grupo concluiu com nova MA que BGN-NF não houve aumento de recorrências (OR 1.42 / IC95% / p=0.37) ou aumento de mortalidade (OR 0.94 / IC95% / p=0.83). Kalil AC et al. CID 2016; 63(5):e61-e111.

28 Infecção do Trato Urinário ITU = BGN; Talan, 2000: DCR eficácia, segurança ciprofloxacino 7 dias (+ 7 dias placebo) vs. SMX-TMP 14 dias em PNA mulheres sem sepse grave; Cura bacteriológica e clínica > grupo cipro (p=0.004 e p=0.002). Talan DA et al. JAMA 2000; 283(12):

29 Infecção do Trato Urinário Klausner, 2007: Levofloxacino 750mg/dia 5 dias não inferioridade com Ciprofloxacino 10 dias. Mesmo se bacteremia. Guideline IDSA 2010: 3 dias cistite mulher jovem sem SVD (BII); Máximo 7 dias PNA (melhora clínica AIII); Melhora lenta 10 a 14 dias. Klausner HA et al. Curr Med Res Opin 2007; 23(11): Hooton T et al. CID 2010; 50:

30 Infecção do Trato Urinário Sandberg, 2012: PNA comunitária sucesso, segurança e não inferioridade com Ciprofloxacino 7 dias vs. 14 dias (mesmo se bacteremia 27%). Rowe, 2014: cistite não complicada em mulheres, preferir tratamentos curtos (máximo 5 dias); Fosfomicina DU, SMX-TMP 3 dias, Nitrofurantoína 5 dias. Sandberg J et al. Lancet 2012; 380: Rowe & Mehta. Inf Dis Clin N Am 2014; 28(1):75-89.

31 Infecção de Corrente Sanguínea Guideline IDSA 2009: Estudos pequenos = remover CVC + tratar 7 a 14 dias. RCT 2011: Diferentes agentes = terapia 5-7 dias vs dias sem diferenças em desfecho. Programa restrito de uso de ATB para ICS: reduz mortalidade e resistência. Mermel LA et al. CID 2009; 49:1-45. Harvey TC et al. Crit Care 2011; 15:R267. Neil R et al. QJM 2016 Aug 13.

32 Conclusões As consequências desejáveis de uso de ATB por tempo curto são reduzir exposição aos ATB e resistência, sem aumentar recorrência e mortalidade. Reduzir custos e efeitos colaterais. Consequência indesejável: em alguns casos o ATB será suspenso precocemente, ocasionando recorrência. Faltam dados com BGN-MR. Decisão conjunta: equipe infecto/scih + equipe assistência; Dados clínicos, laboratoriais/ microbiológicos.

33 1 o Simpósio Internacional da Associação Panamericana de Infectologia em Infecções Associadas à Atenção à Saúde OBRIGADA!

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