SURTOS DE INFECÇÕES MULTI- RESISTENTES EM CTIs: ALGUÉM ESTÁ IMUNE?

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1 16ª Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto Bactérias multiresistentes: testando nossa resistência SURTOS DE INFECÇÕES MULTI- RESISTENTES EM CTIs: ALGUÉM ESTÁ IMUNE? Dra Luci Corrêa

2 Surtos de infecções por bactérias multiresistentes na terapia intensiva Pergunta: Alguém está imune? Resposta: Não Por que não?

3 Surtos são freqüentes? Estima-se que aproximada/e 5% das IHs ocorrem como parte de surtos Mais freqüente em alguns setores do hospital: UTIs UTIs correspondem a 5 a 10% dos leitos do hospital responsável por >20% das IHs Surtos em UTIs Relacionados a bactérias resistentes, potencial/e mais virulentas, com > capacidade de sobrevivência, transmitida pelas mãos Atualmente nos EU: as mudanças no cenário da prevenção das IHs tolerância zero, reporte das taxas menor ocorrência de surtos Wenzel RP. Infect Control 1983;4:371-5 Srinivasan A, Jarvis AR. Outbreak investigations. In: Lautenbach E at al. Practical healthcare epidemiology.2010, 3 rd ed, chap 12: Pittet D, Harbarth SJ. The ICU: HAI epidemiology, risk factors, surveillance, Engeneering and administrative infection control practice, and impact. In: Bennett & Brachman s. Hospital Infections. 2007, 5 th ed., chap24a:

4 Quem são estes inimigos? Enterococcus spp Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp Causam a maioria das IH por MR nas UTIs e podem escapar ao tratamento antimicrobiano empregado Boucher. Clin Infect Dis 2009;48:1-12

5 Resistência aos ATB Estados Unidos Jan 2006 a Out hospitais 1040 unidades de internação 943 UTIs (91%) 16% das IHs causadas por bactérias multiresistentes MRSA, VRE, P.aeruginosa carbapenem R, Klebsiella pneumoniae ESBL Hidron AI et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(11):

6 Qual é a freqüência destas BMR em UTIs? EPIC II study (Extended Prevalence of Infection in Intensive Care) Prevalência pontual com seguimento, pacs em 1265 UTIs de 75 países 70% das IRAS com cultura + (4947 isolados) 62.2% Gram negativos Variações na % de Acinetobacter spp entre os #s países 3.7% na Am. do Norte a 19.2% na Asia 46.8% Gram positivos 50.1% dos S.aureus eram MRSA 34.6% dos enterococos eram VRE 17% Fungos Vincent JL. JAMA 2009;302(21):2323-9

7 Qual é a freqüência destas BMR em UTIs? INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium) report UTIs em 25 países da Am.Latina, Asia, África e Europa (>países em desenvolvi/o ou com recursos limitados) 84.1% MRSA 76.1% Klebsiella pneumoniae R cefalosp. 3ª geração 46.3% Acinetobacter baumannii R carbapenens 78% Pseudomonas aeruginosa R a piperacilina Rosenthal VD. Am J Infect Control 2010;38:95-106

8 Hemoculturas positivas em UTIs do Estado de São Paulo 56% dos isolados 27.6 % dos isolados 30.2 % dos isolados 38.4% dos isolados 59.4% dos isolados 90.7% dos isolados Dados de 2009 de 327 hospitais Fonte: CVE-SP.

9 Projeto SCOPE Brasil ICS hospitalares de 16 hospitais brasileiros entre 2007 e pacs 49% das ICS em UTIs 58.5% Gram negativos 54.9% Klebsiella pneumoniae R cefalosp. 3ª geração 55.9% Acinetobacter baumannii R carbapenem 36.8% Pseudomonas aeruginosa R carbapenem 35.4% Gram positivos 43.7% dos S.aureus eram MRSA 6.1% Fungos Marra AR. J Clin Microbiol 2011;49(5):

10 Quais são os fatores que facilitam a aquisição e disseminação de BMR nas UTIs? Pontos de vulnerabilidade para a ocorrência de surtos Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the US: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5

11 Fontes de BMR ocultas ou desconhecidas Colonização de pacientes por BMR Efeito iceberg : muitos pacientes que desconhecemos a colonização são reservatórios de bactérias multiresistentes Infecção Colonização

12 A dimensão do problema... Proporção de pacientes com BMR não detectados E.coli e Klebsiella spp ESBL 69% 1 VRE 90% 2 Pseudomonas spp 55% 3 MRSA 30 a 90% 4 1. Harris. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25: Lam. Am J Infect Control 1995;23: Ostrowsky. Arch Intern Med 1999;159: Bertrand. Intensive Care Med 2001;27: Chang. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:328-32

13 Detecção de pacientes colonizados por BMR N o de pacientes com culturas de vigilância positivas para BMR e com culturas clinicas negativas Dividido por: N o de pacientes com culturas de vigilância e culturas clinicas positivas para BMR Quanto maior esta proporção mais efetiva será a vigilância em detectar pacientes colonizados e que são fonte de transmissão para outros pacientes Harris. Clin Infect Dis 2006;43(suppl 2):S57-61

14 Culturas de vigilância De que sítio corporal devo colher? De quais pacientes devo colher?

15 Culturas de vigilância De que sítio corporal devo colher? Considerar os sítios mais prováveis de colonização Está bem estabelecido para VRE e MRSA Menos definido para bactérias Gram negativas Enterobactérias: swab retal Especialmente para BGN não fermentadores: P.aeruginosa, Acinetobacter spp???

16 Culturas de vigilância De quais pacientes devo colher? Todos Todos os pacs que estão internados e todos os admitidos na unidade Alto custo e grande nº de coletas Com maior risco Identificar entre os pacs internados, os elegíveis: Pacs que estão há mais tempo na UTI Em uso de antimicrobianos Com dispositivos invasivos Utilizar estratégias de identificação de pacientes com > risco de infecção ou colonização por BMR Herbert C, Weber SG. Infect Dis Clin N Am 2011;25:

17 Fatores de risco para BMR ATS and IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator associated, and healthcare-associated pneumoniae. Am J Resp Crit Care 2005;171:338

18 Acurácia destes critérios... Estudo observacional Culturas de 625 pacs admitidos em uma UTI de 30 leitos na França Swab nasal, retal e aspirado traqueal 13% estavam infectados ou colonizados por BMR Na análise multivariada: Uso prévio de antimicrobianos (OR 2.3; IC 95% ; p<0.001) Residência em ILP (OR 2; IC 95% ; p<0.001) Critérios ATS/IDSA sensibilidade 89% e VPN 96% Baixa especificidade 39% e VPP 18% muitos pacs que preenchem os critérios não possuem BMR Adiciona-se a capacidade do laboratório de Microbiologia em detectar estes microrganismos Nseir S et al. Accuracy of ATS/IDSA criteria in predicting infection or colonization with multidrug-resistant bacteria at ICU admission. Clin Microbiol Infect 2010;16:902-8

19 Duração da colonização Determina o impacto do isolamento na internação atual (duração quando suspender???) e nas readmissões Não é conhecida para a maioria dos microrganismos, exceto VRE VRE pode ser >60 dias, média 125 dias Provavelmente é afetada pela pressão de seleção exercida pelo uso de antimicrobianos Byers. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:207-11

20 Fatos Pacientes com bactérias MR podem permanecer colonizados por longos períodos A excreção pode ser intermitente As culturas de vigilância podem falhar em detectar esta colonização

21 Fontes de BMR ocultas ou desconhecidas O ambiente e equipamentos Qual é a sua contribuição para a transmissão de infecções? Desconhecida Não se sabe exata/e o quanto a contaminação ambiental por BMR favorece a cadeia de transmissão Vários surtos evidenciaram a ampla contaminação por BMR nas superfícies próximas ao paciente e a ocorrência de infecções Doidge M. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31: Srinivasan A. N Engl J Med 2003;348:221-7 Maragakis LL. JAMA 2004;292:

22 Fontes de VRE e de MRSA em uma UTI reforçam que o paciente é o maior reservatório de MRSA e VRE representam os locais onde o VRE e MRSA são mais comumente encontrados Lin MY, Hayden MK. Crit Care Med 2010;38(8 suppl):s335-44

23 Contaminação ambiental por Gram + resistentes Roupa de cama Avental do paciente MRSA VRE Mesa de cabeceira Esfigmo Grades da cama Maçaneta da porta do banheiro Bomba de infusão Presença de VRE nos locais próximos ao paciente e tocados pelas mãos = MRSA Maçaneta da porta do quarto % de superficies contaminadas por MRSA e VRE Hota B. Clin Infect Dis 2004;39(8)1182-9

24 MRSA nas fezes de pacientes com diarréia Grade da cama: 100% Esfigmomanômetro: 88% Controle remoto da TV: 75% Mesa de cabeceira: 63% Banheiro: 63% High-touch sites Se MRSA (+), mas ausente nas fezes ~ 30% contaminação ambiental Boyce.J Hosp Infect 2007;65:50-54

25 Acinetobacter spp Pela sua ubiquidade pode ser recuperado no meio ambiente com facilidade, incluindo as superficies próximas do paciente Sobrevivência entre uma e duas semanas em superficies de Formica Algumas cepas podem sobreviver mais tempo Alguns estudos têm descrito a importância da limpeza ambiental no controle de surtos por Acinetobacter spp Dancer. J Hosp Infect 2009;73: Maragakis LL. Crit Care Med 2010;38(8 suppl): S345-51

26 Acinetobacter baumannii e surtos Avaliação dos níveis de contaminação ambiental com Acinetobacter baumannii em uma UTI Neurocirurgica durante um surto prolongado Assim como MRSA e C.difficile recuperação da cepa epidêmica nas superfícies próximas do paciente e tocadas pelas mãos dos PS Houve uma associação significativa entre o grau de contaminação ambiental e a colonização de pacientes Denton. J Hosp Infect 2004;56:106-10

27 Sobrevivência no meio ambiente Kramer et al. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130

28 % de culturas positivas Total S.aureus VRE BGN C.difficile Quartos ocupados Quartos vazios e limpos Porcentagem de culturas positivas após o contato com superficies próximas ao paciente quartos ocupados ou limpos VRE = vancomycin resistant Enterococcus; BGN = bacilo Gram negativo Bhalla A et al. Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces Near Hospitalized Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:

29 Como ocorre a transmissão? Paciente A Mãos dos profissionais de saúde Paciente B Ambiente

30 Papel das mãos dos PS vs meio ambiente Transmissão de bactérias multiresistentes Pacientes colonizados com BMR não são reconhecidos Não são instituídas as Precauções durante o Contato A limpeza ambiental é inadequada Superfícies próximas ao pacientes reservatórios importantes transferência através das mãos dos PS Bhalla A. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:

31 Higiene das Mãos Revisão sistemática de estudos sobre adesão à HM Publicações antes de estudos incluídos a maioria em UTIs (70%) 65 estudos Adesão média à HM foi de 40% As < taxas foram: em UTIs (30 a 40%) comparadas a outros locais do hospital (50-60%) entre médicos (32%) qdo comparados aos enfermeiros (48%) antes (21%) que depois do contato (47%) Situações com < adesão qdo havia > nº de atividades ou qdo o médico estava envolvido Situações com > adesão tarefas com > sujidade, com a introdução de formulações alcoólicas para HM, qdo há feedback e acessibilidade aos recursos necessários para HM Erasmus V. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(3):283-94

32 Uso de antimicrobianos em UTI UTIs encontram-se no epicentro da crise da resistência antimicrobiana Os BGN multir tem aumentado progressivamente como agentes de infecção e colonização Pouca opções terapêuticas Fraimow HS, Tsigrelis C. Crit Care Clin 2011;27:

33 O dilema clínico... A escolha da terapia ATM inicial empírica é um fator crítico para a evolução do paciente na UTI Várias evidências na literatura mostrando que nas bacteremias e na candidemia: terapia antimicrobiana adequada tem impacto na sobrevida maior impacto é alcançado qto mais precocemente é administrado o ATB adequado Frapper fort et frapper vite (hit hard and fast) Paul Ehrlich, address to the 17 th International Congress of Medicine, 1913 Harbarth. Clin Infect Dis 2007;44(1):87-93 Ibrahim EH.Chest 2000;118: Harbarth S. Am J Med 2003; 115: Wisplinghoff. Pediatr Infect Dis J. 2003;22: Micek ST. Antimicrob Agents Chemother.2005;49: Morell M. Antimicrob Agents Chemother 2005;49: Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Kang CI. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-6 Hyle EP. Arch Intern Med 2005; 165:

34 Fatos Quanto maior a taxa de resistência local maior o uso de ATM de largo espectro na terapia empírica Descalonamento é desejável, mas depende de: Dados microbiológicos Definição da duração adequada do tratamento Melhor diagnóstico, isto é, é necessário continuar o tratamento ATM? (papel dos biomarcadores) UTIs são os locais de maior consumo de ATM nos hospitais Fraimow HS. Crit Care Clin 2011;27: Maragakis LL. Crit Care Med 2010;38(8 suppl 8):S345-51

35 Conhecendo as armas do inimigo... Resistência antimicrobiana Intrínseca Incapacidade do ATM em alcançar o alvo de ação, espécies que produzem enzimas inativadoras, ausência do alvo de ação do ATM Circunstancial Disparidade entre a atividade in vitro e in vivo, em virtude de condições locais Adquirida Mudanças nas caracts fenotípicas de um microrganismo que era anteriormente sensível aquela droga

36 A Seleção e transmissão da resistência microbiana A. Seleção de cepas mutantes após a exposição a ATM B B. Superinfecção com nova bactéria resistente após a exposição a ATM C C. Transferência horizontal de genes de resistência para uma cepa sensível através da transferência direta de transposons ou pela aquisição de DNA livre Fraimow HS. Crit Care Clin 2011;27:

37 A arquitetura da UTI pode ter algum papel na transmissão de BMR? Quartos privativos vs quartos com múltiplos leitos Quartos privativos: evidência de prevenção de transmissão cruzada e ICS por MRSA Disposição de dispensadores de prods alcóólicos para HM e pias Banheiros e descarte de secreções e excreções Dispersão de BGN no ambiente Bracco D. Intensive Care Med 2007;33: Bartley J, Strifel AJ. Crit Care Med 2010;38(suppl 8):S388-98

38 Taxa elevada de ocupação dos leitos Alguns estudos (descrição de surtos e análises de séries temporais) demonstram: relação temporal entre a elevação da taxa de ocupação e tempo de permanência (especial/e na UTI) com emergência e disseminação de MRSA e enterobactérias produtoras de ESBL Kaier K. J Hosp Infect 2010;76: Borg MA. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29: Cunningham JB. J Hosp Infect 2005;61: Borg MA. J Hosp Infect 2003;54:316-8

39 Recursos humanos Capacitação Estudo prospectivo com 4000 pacs críticos, avaliando o risco de infecção com a capacitação/treinamento da enfermagem Pacs com NPP tiveram 2x mais risco de adquirir ICS associada a CVC qdo foram assistidos por enfermeiras do pool por >60% do tempo de perman. do CVC Estudo caso-controle em uma UTI cirúrgica Pacs tiveram mais ICS primárias qdo a UTI possuía maior nº de enfermeiras do pool e menos enfermeiras do staff regular Alonso-Echanove J. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: Robert J. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12-7

40 Recursos humanos Sobrecarga de trabalho Várias investigações de surtos em UITs demonstram a relação de sobrecarga de trabalho e aumento de: ICS associadas a CVC MRSA Enterobactérias ESBL Hugonnet S. Curr Opin Infect Dis 2004;17:329-33

41 Para finalizar... A ocorrência de surtos por bactérias multiresistentes em nossas UTIs: Deve diminuir em função do êxito da implementação dos pacotes de prevenção de ICS relacionadas a CVC, PAV e ITU assoc. a SV Redução de IRAS freqüente/e causadas por BMR Porém não estamos imunes: As BMR estão presentes em nossos hospitais Há reservatórios de BMR que desconhecemos ou temos dificuldade de detectar ou controlar Pressão de seleção pelo amplo uso de antimicrobianos Estrutura física inadequada, super lotação e recursos humanos insuficientes ou mal preparado

42 MUITO OBRIGADA!