Cultura de Vigilância para CRE:

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1 Cultura de Vigilância para CRE: Enterobactérias Resistentes aos Carbapenêmicos: culturas de vigilância e precauções de contato CONTRA Enf Alessandra S. Destra APECIH Independente da bactéria os argumentos são sempre os mesmos! Estratégias para prevenção de infecção Foco na populaçãocom o objetivo de reduzir todos os patógeno! Visão de presente e futuro. Foco no patógeno! Visão de presente. Cultura de vigilância de MR Wenzel RP, Edmond MB. Int J Infect Dis 2010;14(S1):S3-S5. Edmond MB, Wenzel RP. N Engl J Med 2013;368: Estratégia Horizontal: Programa de Prevenção de Infecção Estratégias atuais para controlar os MR Higiene das mãos Uso adequado de antimicrobianos Banho com clorexidina Limpeza do ambiente Higiene das Mãos Precauções/ Isolamento Uso adequado de ATM Vigilância Epidemiologica Intervenção (bundles) Higiene do Ambiente Controledouso de inibidores de bomba de protons(mo do TGI) Precauções de contato(diversas propostas) Bundles que incluam os componentes acima. 1

2 Bare below the elbows: áreas abaixo dos cotovelos livres Minimizara contaminaçãodas vestimentasdos PAS (Ex: não usar jaleco e gravata e manter áreas abaixo dos cotovelos livres ) CRE: O que nós sabemos? (sem controversas) A maioria das transmissões ocorre de forma indireta, através das mãos contaminadas dos PAS ou fômites contaminados. Típico paciente infectado: idoso, múltiplas comorbidades, extensa exposição aos antibióticos. As opções terapêuticas são muito limitadas. Mortalidade brutaé elevada: 40-70% em pacientes infectados Não há um teste microbiológico especifico disponível para detectar colonização. Duração de colonização é longa. Nenhuma estratégia comprovada para a descolonização. CRE: áreas de controvérsias (necessário mais estudos) Mortalidade atribuída Impacto do banho com clorexidina Extensão da contaminação ambiental A culturade vigilânciaé efetivapara o controlede patógenoendêmico? ou O isolamentode todosospacientescolonizadose infectados é efetivo para o controle de patógeno endêmico? Risco de mortalidade -CRE Coorte para determinar o risco de mortalidade 91 pacientes com culturas clínicas para CRE foram comparados a 3 controles. vcre X todos os MO não CRE (outros agentes) susceptíveis aos GRN não colonizados analise multivariada controlada por: idade >65 anos, internação em UTI, score Charlson, status funcional, sitio de infecção, dispositivos. Bogan C et al. Am J Infect Control 2014;42: Risco de mortalidade - CRE CRE não foi um fator preditor independente de mortalidade intra-hospitalar em qualquer uma das comparações. CRE foi independentemente associada com a deterioração do estado funcional. Sugere que a mortalidade ocorre porque os pacientes já estão muito doentes. Risco de ICS por CRE em portadores de CRE Hospital de ensino em Israel leitos Cultura de Vigilância para CRE: todos os pacientes admitidos a partir de instituição de longa permanência ou externos Taxa de portadores: 0,5% (n = 431) 28% identificados através de amostras clínicas 72% identificados através da vigilância ativa 4% dos colonizados apresentaram ICS por CRE em até 45 dias da identificação. Bogan C et al. Am J Infect Control 2014;42: Amit S et al. Clin Microbiol Infect 2015;21:

3 Banho com CHG 62 pacientes em 4 instituições de longa permanência colonizados por CRE foram submetidos a fricção diariacom wipesde CHG 2% no banho foram cultivadas amostras antes e após o banho inguinal, costas, antecubital, axila e pele do pescoço LinM et al. InfectControlHospEpidemiol2014;35: Eficácia da CHG quando usada técnica adequada % de pacientes colonizados por CRE em 1 ou mais cultura 56% 32% Antes do banho Após o banho Destaque para a técnica: fricção por 20 segundos em cada local com lavagem suave, porém firme. P=0.01 LinM et al. InfectControlHospEpidemiol2014;35: Contaminação do ambiente por CRE: Bastante extensa % de locais contaminados travesseiro lençol 928 amostras ambientais de quartos de 34 pacientes com CRE bomba de infusão criado mudo Contaminação do ambiente por CRE: Nem tanto... Cultura do quarto (paciente CRE+) 7 pacientes com infecção ou colonização por CRE 15 culturasde superficies 8% das superfícies foram contaminadas Cargamédiade MO = 5 UFC/120 cm2 Inoculação experimental As superfícies foram inoculados com 10 2 CRE deixou-se secar durante 10 minutos Superfície re-cultivadas Resultados: <15% de sobrevivência às 24 h (1 exceção) <5% de sobrevivência às 48 h 0% de sobrevivência às 72 horas Weber DJ, Rutala WA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2015 (epub ahead of print). Transmissibilidade de CRE relativamente baixa Se introduzimos 1 paciente colonizado num grupo susceptível, quantos pacientes vão ser contaminados? Controle de CRE sem cultura de Vigilância 900 leitos Hospital nacoreado Sul AnWbióWcos revisados por médicos com autoridade para interrompê-lo (57% de redução no uso de carbapenem) Quarto individual com precauções de contato para pacientes colonizados / infectados com base em culturas clínicas educação mensal sobre HM monitoramento de HM com feedback mensal (35% -70%) R 0 = número de reprodução básico (número médio de novos casos a partir de um indivíduo doente em população susceptível na ausência de qualquer controle). Kim N-H et al. Am J Infect Control 2014;42:

4 Precauções de Contato Universais The BUGG Study BenefitsofUniversal Glove andgown(bugg) cluster randomizado, multicentrico-20 UTIs médicae cirúrgica, 9 meses, totalizando patientes. PC universais X PC de uso padrão Resultado: aquisição de MRSA ou VRE Resultados: Não houve diferença na aquisição de VRE Diminuição na aquisição de MRSA em PC universal (3 menos aquisições / 1000 pacientes dia) Nenhuma diferença na ICS-C, PAV ou taxas ITU-C Não houve diferença na mortalidade Harris AD et al. JAMA 2013;310: Pacientes isolados Dias de isolamento Uso de avental Uso de luva Impactoanualdas PC UniversaisnaUTI: Custo do isolamento Residuos(Ibs) Aquisição de MRSA Infecção por MRSA Aquisição de VRE Infecção por VRE Informações: 10,5% dos pacientes colonizados / infectados com MR Custo de isolamento = $ 42 / dia Peso do avental = 43,5 g; par de luvas = 7,0 g "Apesar do uso generalizado das precauções de contato, há pouca evidência destas medidas na prevenção de infecções por MRSA ou VRE, diante de situações endêmicas, fora de surto." Impacto da descontinuação das PC para MRSA e VRE U. of Massachusetts Medical Center descontinuou as PC para colonizadose infectadospormrsa & VRE -Novembro 2010 Vigilancia ativapara MRSA & VRE emtodas as UTIs de adulto (7) & VRE em unidade de BMT; vigilancia passiva em outras unidades Resultados da interrupção na série histórica para a aquisição do patógeno em todo o hospital: Morgan DJ, Kaye KS, DiekemaDJ. JAMA 2014;312: Foco em 3 grandes intervenções horizontais: higiene das mãos (> 85% para últimos 4 anos) Banhos diário com clorexidinaem todos os pacientes internados (exceto crianças) UTI desde 2007 Unidades desde 2012 Proteção da área exposta abaixo do cotovelo (69% de adesão) Descontinuação das PC para MRSA e VRE Comparação antes e depois - período de 15 meses: Não houve mudança nas taxas de infecção associada aos dispositivos no geral (exceto ICS-C diminuiu significativamente) Não houve mudança nas taxas de infecção associada aos dispositivos devido à MRSA ou VRE menos dias de isolamento anualmente (45% redução) Economia de custos anuais: $ 497,924 Bundle de controle de infecção para CRE Todos continham Cultura de Vigilância Edmond MB et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2015 (epub ahead of print). HM faz parte da maioria dos Bundle, mas não reportam a conformidade específica pré e pós intervenção. DADO DE EXTREMA IMPORTANCIA! 4

5 A higiene das mãos encerra a transmissão Modelo matemática da dinâmica de transmissão Avental Branco e uniforme Frequência de higiene Frequência média(dias) n= 160 * * Valores de R (p) acima da linha pontilhada indicam o potencial para uma epidemia de ocorrer. Avental branco (jaleco) Uniformes * Redução alcançada do do tempo de uso do ATB. Sypsa V et al. PLoS One 2012;7:e Avental Branco e uniforme Frequência de higiene Pesquisa entre 183 médicos assistentes, residentes e estudantes de medicina Cultura de vigilância Higiene das mãos Banho com clorexidina Limpeza ambiental Uso adequado de antimicrobianos Contaminação da vestimenta minimizada 5

6 PAS toca o paciente colonizado ou infectado (ou o seu ambiente) Transmissão CRE PAS contaminado PAS toca paciente não colonizado PAS toca o paciente colonizado ou infectado (ou o seu ambiente) Transmissão CRE livre abaixo do cotovelo Limpeza do ambiente Uso adequado de ATB Precauções de contato PAS contaminado Higiene das mãos PAS toca paciente não colonizado Paciente infectado Paciente contaminado Paciente colonizado Coorte Paciente infectado Transplante de fezes Banho com CHG Paciente contaminado Paciente colonizado Impacto das Precauções para os pacientes isolados Estudos mostram que tem um impacto negativo: Atraso no atendimento/transferência Impacto psicológico satisfação do paciente número de cuidadores disponibilidade dos profissionais segurança do paciente Precauções de contato implicam no atendimento do paciente Atraso para TC pacientes internado Atraso para transferência do PS para o leito de internação Atraso para transferência da UTI quarto Atraso para transferência hospital casa LP Transferência do hospital casa LP EfeitoPsicológicodas Precauçoes de Contato Impacto das Precauções de contato Isolamentos podem interferir na satisfação do paciente Raiva Depressão Ansiedade Delirium aumento significativo Sem diferença 6

7 Impacto do Isolamento na Visita dos PAS Frequência das visitas dos PAS: Impacto do Isolamento na Visita dos PAS Tempo de contato dos PAS com os pacientes: Impacto na Segurança do Paciente Eventos adversos Eventos adversos / 1000 dias Quedas, úlceras de decúbito, distúrbios eletrolíticos Erros de anticoagulante Hipoglicemia Hiperglicemia Eventos adversos preveníveis Lesões (quedas, auto lesões) Ulcera de decúbito Erro de medicação Queda Ulcera de decúbito Implicações Éticas Cultura de Vigilância é considerado um indicador de melhoria de qualidade objetivo principal é proporcionar um ambiente mais seguro, reduzindo o risco de transmissão de MR Questões éticas surgem quando as atividades de melhoria da qualidade "inadvertidamente causam danos, desperdiçam recursos escassos ou afetam alguns pacientes de forma injusta" Distribuição injusta de custo/benefício: Paciente colonizado carrega o fardo de isolamento (sem benefício), enquanto o benefício é revertido para pacientes não colonizada Lynn J et al. Ann InternMed2007;146: Edmond MB et al. Public Health Ethics 2008;1: Principais questões éticas Dado o potencial de dano, o consentimento informado deve ser obtido? O que fazer com os pacientes que se recusam a realizar culturas? É justo isolar pacientes colonizados, quando os dados de eficácia são questionáveis? Impacto sobre qualidade do atendimento Hospitais que adotam a cultura de vigilância ativa + Precauções de Contato devem aumentar a relação enfermeiro/paciente para atenuar as preocupações com a segurança? Quando realizar cultura de vigilância? Surto ou em situação hiper endêmica Pesquisa de prevalência periódica em uma unidade de alto risco Pacientes de alto risco conhecidos (longa permanenciaou de casa de repouso com alta prevalência de CRE) Edmond MB et al. Public Health Ethics 2008;1:

8 Conclusão por Michael Edmond Vigilância e isolamento ativo não tem sido comprovada para controlar MR que são endêmicos em hospitais. Muitos dados provêm de estudos quasi-experimental Implementado como parte de um pacote de intervenções Cultura de vigilância é uma abordagem de prevenção de infecção vertical que é unipotente e representa uma lacuna para orientações futuras. Precauções de contato dificultam o atendimento ao paciente, impactam no rendimento do atendimento e oferecem questões éticas. Hospitais devem focar em estratégias horizontais de prevenção de infecção com base na população para reduzir as infecções causadas por todos os microrganismos transmitidos através do contato direto ou indireto. Cultura de vigilância deve ser visto como uma opção de último recurso. Reflexão Diversos estudos citados sobre MRSA e VRE. É possível igualar a dinâmica de transmissão? Os debatedores citaram os resultados que lhe eram pertinentes em cada estudo. Importante ter acesso ao artigo na integra para tomada de decisão. Ainda existe a controvérsia... Porém é necessário refletirmos sobre as estratégias de prevenção adotadas e a administração dos recursos existentes. A prática individual e a dos colegas tem influencia direta na tomada de decisão. Deve ser considerado o contexto e os recursos locais. É preciso definir prioridades! The bacteria are the problem, not the patients. JE Coia et al. J Hosp Infect 2006;63: Obrigada! aledestra@gmail.com 8