Profilaxia cirúrgica Como estamos no século XXI?

Transcrição

1 Profilaxia cirúrgica Como estamos no século XXI? Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza Professor Assistente-Doutor Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência em Saúde.

2 Que caminho tomar?

3 Modelo Conceitual Clássico

4 Infecção do Sítio Cirúrgico Concentração Microbiana & Virulência Lesão Tissular Corpos estranhos Perfil de Resistência do Patógeno Imunidade local e geral Antimicrobianos peri-procedimento

5 Patogênese Fonte da Infecção Paciente Cirurgião Ambiente Curativos Local Hematogênica Importância Limitada Importância Limitada Importância Limitada Importante Surtos Próteses Implantes Surtos

6 Quando ocorre a infecção? A infecção ocorre durante o ato cirúrgico, ainda que se manifeste tardiamente.

7 Modelo conceitual População Bacteriana UFC/mL 10 6 cirurgia Infecção Antibiótico mg/l População bacteriana Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas 10² MIC Nível sérico de antibiótico Administração do antibiótico tempo Wenzel, 1997

8 Modelo conceitual População Bacteriana UFC/mL 10 6 cirurgia Antibiótico mg/l População bacteriana Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas 10² MIC Nível sérico de antibiótico Administração do antibiótico tempo Wenzel, 1997

9 Racional teórico das recomendações atuais Impregnação dos tecidos no momento da incisão. Administrar profilaxia 20-30min antes. Utilizar doses adequadas. Manter tecidos impregnados durante toda a cirurgia. Repetir administração periodicamente ou diante de perda maciça de sangue. Questionável ocorrência de infecção no pós-operatório. Em geral, evitar estender profilaxias. Demais itens relevantes. Custo-efetividade, baixa toxicidade do antimicrobiano.

10 Racional teórico das recomendações atuais Impregnação dos tecidos no momento da incisão. Administrar profilaxia 20-30min antes. Utilizar doses adequadas. Manter tecidos impregnados durante toda a cirurgia. Repetir administração periodicamente ou diante de perda maciça de sangue. Questionável ocorrência de infecção no pós-operatório. Em geral, evitar estender profilaxias. Demais itens relevantes. Custo-efetividade, baixa toxicidade do antimicrobiano.

11 Padrões de Qualidade Droga com atividade contra a maioria dos microorganismos que podem contaminar o sítio cirúrgico, e que mantenha níveis séricos altos durante o procedimento NÍVEIS SÉRICOS ELEVADOS: Início antes do procedimento (indução anestésica). Via Intravenosa. Dose. DURANTE O PROCEDIMENTO: Meia-vida longa (> 2hs) Dose adicional: perda sangüínea ou duração. Dose após procedimento: discutível para a maior parte. Para a maioria dos procedimentos onde a profilaxia está recomendada, a droga de escolha é a cefazolina Dellinger EP et al. Clin Iinfect Dis, 18: 422, 1994.

12 Nossos guidelines estão antigos IDSA, 1994 CDC, 1999

13 Podemos dizer que há um conhecimento sólido sobre esse assunto? Por que razão, então, a indicação, a escolha do antimicrobiano e a duração da profilaxia são ainda objeto de tanta controvérsia?

14 Nossos interlocutores não mudaram em nada Quero manter antibiótico até tirar os drenos. Quero profilaxia com Tigecicilina e Linezolida! Meu paciente é especial, porque é oncológico. Meu paciente vai me processar se adquirir infecção. Meu paciente é filho do reitor. Meu paciente pode perder a perna.

15 Sempre fiz assim e não vou mudar agora!!!

16 Adesão a boas práticas de profilaxia cirúrgica: EUA e Europa Alexiou VG et al. Surg Infect 2010;11:343-8.

17 Adesão a boas práticas de profilaxia cirúrgica: EUA e Europa Alexiou VG et al. Surg Infect 2010;11:343-8.

18 Adesão a Guideline de Profilaxia Cirúrgica no Irã 9 hospitais de ensino, revisão de procedimentos. Item Correção % Indicação ,0% Antimicrobiano 54 5,9% Timing do início ,7% Duração 53 5,8% Todas as recomendações 3 0,3% Askarian et al. ICHE, 27: 876, 2006

19 Profilaxia - HC-UNICAMP Ferida Cirúrgica Tempo de Profilaxia <1 dia 2-4 dias >= 5 dias Limpa 38,9% 50,5% 10,6% Pot. Contaminada 47,0% 37,6% 15,4% Contaminada 41,2% 35,3% 23,5% Fonseca. Tese, 2002.

20 Novidades e Questões Relevantes

21 A profilaxia é um intervenção efetiva? Quanto? Quando? Há alguma utilidade em estender o tempo de antibioticoprofilaxia? Vale a pena substituir Beta-lactâmicos por Glicopeptídeos?

22 Revisão sistemática de Meta-análises. Testar duas hipóteses: Hipótese 1: A profilaxia cirúrgica determina redução de risco de ISC em um grande número de procedimentos, e essa redução é mensurável. Hipótese 2: O benefício da profilaxia é diferente conforme o potencial de contaminação da ferida cirúrgica.

23 Critérios de seleção: Meta-análises realizadas entre 1990 e O tipo de cirurgia de interesse tinha que envolver incisão feita na pele. Um dos desfechos medidos tinha que ser infecção. Profilaxia versus Placebo ou nenhum antibiótico. 26 meta-análises identificadas: 23 após eliminação de duplicações. 250 ensaios clínicos sujeitos de pesquisa.

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25 Considerações: O Risco Relativo de quem recebeu profilaxia variou entre 0,19 e 0,82. Em outras palavras, redução de risco entre 18% e 81%. Conclusão dos autores: Profilaxia deve ser utilizada em todos os procedimentos cirúrgicos, mesmo aqueles em que não há estudos conclusivos, até que se prove desnecessária. O estudo não abordou: Emergência de resistência, Custo-efetividade.

26 Esquemas curto versus longos A favor de dose única: Meta-análises em fraturas fechadas, histerectomia, cirurgias de coluna, tonsilectomia. Costa et al, 2004; Kim et al, 2010; Gillespie et al, 2010; Slobogean et al, 2010; Johnson et al, 2009; A favor de profilaxia prolongada: Meta-análise em cirurgias cardíaca 24 horas versus < 24 h. Redução em 38% nas SSI e 68% nas SSI profundas. 11 dos 12 estudos tinham alto risco de viés. Mertz D et al, 2011.

27 Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Redução das profilaxias para 24h no máximo

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30 Métodos Estratégia de busca: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCI & BIOSIS. Participantes: Pacientes submetidos a cirurgia. Procedimentos limpos ou potencialmente contaminados.

31 Resultados e Conclusão 16 ensaios clínicos randomizados. Análises de eficácia, custo-efetividade e emergência de resistência: inclonclusivas. Não há base adequada para indicação de Glicopeptídeos rotineiramente na profilaxia cirúrgica. A decisão deve se basear na prevalência local

32 Outros problemas A Vancomicina tem distribuição irregular nos tecidos, e não segue o modelo de compartimento único dos betalactâmicos. É incerta a obtenção de pico sério adequado. A infusão para uma pessoa com 100kg seria de 2g, com velocidade máxima de 1g/h. Como ajustar o timing da profilaxia? Repetição das doses: a cada 8h de cirurgia? Opção: Cefazolina+Vancomicina (????) Alexander JW et al. Ann Surg 2011; 253:

33 Conclusão provisória A profilaxia é eficaz para a maior parte dos procedimentos cirúrgicos. Dose única ou duração< 24h continuam a ser estratégias adequadas para a maior parte dos procedimentos.** O benefício de profilaxia com Glicopeptídeos ainda é incerto, embora alguns autores sugiram seu uso em situações de alta prevalência de MRSA.

34 Conclusão provisória A profilaxia é eficaz para a maior parte dos procedimentos cirúrgicos. Dose única ou duração< 24h continuam a ser estratégias adequadas para a maior parte dos procedimentos.** O benefício de profilaxia com Glicopeptídeos ainda é incerto, embora alguns autores sugiram seu uso em situações de alta prevalência de MRSA.

35 Itens a considerar... Dose da profilaxia no paciente obeso. Ajuste de dose para função renal. Timing da repetição intra-operatória. Validade de esquemas tópicos de profilaxia.

36 Obrigado