Aplicação de bundles no controle da infecção cirúrgica. Larissa Cavassin Enfª Especialista em CCIH 23/09/2015

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2 Aplicação de bundles no controle da infecção cirúrgica Larissa Cavassin Enfª Especialista em CCIH 23/09/2015

3 Infecções cirúrgicas Representam ~ 20% de todas as infecções hospitalares Ocorre em 2% a 5% dos pacientes submetidos a procedimentos invasivos Cada ISC está associada a 7-11 dias adicionais de internação Pacientes com ISC tem de 2-11 vezes maior risco de morte em comparação com os pacientes operatórios sem ISC ISC representa cerca de US $ 3,5 bilhões a $ 10 bilhões de gastos com saúde nos Estados Unidos AORN, 2014

4 Até 60 % das ISC são preveníveis Até 77% dos óbitos em pacientes com ISC são atribuíveis a ISC Curva de Kaplan para mortalidade em 6 meses em pacientes com e sem ISC

5 Aplicação de bundles no controle da infecção cirúrgica O que significa Bundles (Pacote de medidas)? Criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), 2001 Conjunto de processos para melhor assistência ao paciente Conjunto de 3-5 práticas é o ideal, pequeno e simples É uma unidade coesa "tudo ou nada na adesão Quando implementadas em conjunto trazem melhores resultados do que individualmente Haraden C. What is a bundle? Critical-Care/IntensiveCare/ImprovementStories/WhatIsaBundle.htm

6 Iniciativas de Estratégias para Prevenção de ISC 1- CDC 1999 (17) 2- NICE 2008 Reino Unido (56) 3- SPI Projeto de Prevenção de ISC criado pelos Serviços Medicare e Medicaid (para 7 procedimentos) para melhorar a qualidade da profilaxia antimicrobiana, com 3 medidas (antibiótico, dose e horário) 4- SCIP extensão do projeto SPI, com mais 3 medidas: Tricotomia adequada; Controle da glicemia; Manutenção da normotermia;

7 Iniciativas de Estratégias para Prevenção de ISC 5- IHI: criado para melhorar resultados em pacientes hospitalizados, recomenda as mesmas 6 medidas do Programa SCIP e incluiu no Programa Nacional de Segurança do Paciente Desde 2005, hospitais pagos pelo Medicare, só recebem se seguirem algumas recomendações definidas e dentre elas, 3 para prevenção de ISC: Profilaxia antimicrobiana dentro de 1 hora da incisão Seleção antimicrobiana Controle da glicemia para cirurgias cardíacas Além disso requerem taxa de ISC para histerectomia abdominal e cirurgia colo retal, através do NSHN

8 Estratégias recomendadas Praticas básicas: priorizar os esforços Praticas especiais: utilizar para situações ou grupos selecionados (ex. surtos, taxas baixas)

9 Quais são as evidencias na literatura? 1- Administrar profilaxia antimicrobiana de acordo com evidências baseadas em padrões e diretrizes (qualidade de evidencia: I) 2- Não remover os pêlos no local da cirurgia a menos que interfira com a operação. Não usar lâminas de barbear (qualidade de evidência: II) 3- Controlar glicemia durante o pós-operatório imediato para cirurgias cardíacas (qualidade de evidencia: I) e cirurgias não cardíacas (qualidade de evidência: II)

10 Questões não resolvidas 1- Banho pré-operatório com agentes tais como clorexidina: vários estudos mas nenhum comprovou definitivamente a redução de ISC; há evidencias de diminuição da colonização da pele Kaul AF, Jewett JF. Agents and techniques for disinfection of the skin. Surg Gynecol Obstet 1981; Uso de clorexidina nasal e faríngea para preparo de cirurgias cardiotorácicas 3- Esponjas de gentamicina/colágeno não estão aprovadas nos EUA pelo FDA

11 Assuntos não resolvidos! Bundles??? 4- Pacotes têm sido adotados como métodos para melhorar a adesão às melhores práticas. Embora geralmente favorável, a utilização de pacotes para a prevenção de ISC levou a resultados mistos, dependendo dos itens que foram incluídos. Dellinger EP, Hausmann SM, Bratzler DW, et al. Am J Surg 2005;190(1):9 15. Anthony T, Murray BW, Sum-Ping JT, et al. Arch Surg 2011;146(3): Young-Xu Y, Neily J, Mills PD, et al. Arch Surg 2011;146(12): Assim, não há consenso sobre os componentes de um pacote eficaz para prevenir a infecção cirúrgica...

12 Adesão ao Projeto de melhoria de cuidado cirúrgico e a associação com ISC pacientes Antibiótico na hora que antecede a incisão Antibiótico correto Antibiótico descontinuado nas 24 horas Controle da glicemia no 1º. PO Remoção de pelos apropriada Normotermia pós operatória Adesão a pelo menos dois itens

13 Redução de Infecção do Sítio Cirúrgico após implementação de um Bundle Adesão ao bundle tudo ou nada

14 Na analise multivariada, a adesão ao bundle tudo ou nada foi fator independente para redução de ISC. Mostrando beneficio.

15 Eficiência de um bundle de descolonização e profilaxia para reduzir ISC por Gram positivos após cirurgia cardíaca ou cirurgia ortopédica: revisão sistemática e metanálise. Redução da infecção por Gram positivo de 59% em cirurgias ortopédicas Houve beneficio tanto para S. aureus Resistente quanto S. aureus Sensível

16 Bundles de cuidados cirúrgicos reduzem o risco de ISC em pacientes submetidos a cirurgia coloretal? Uma revisão sistemática e metanalise em coorte de pacientes 16 estudos foram incluidos na analise sendo 13 com dados suficientes para metanalise Surgery. Tanner et al. Jul 2015

17 Intervenções mais frequentes

18 A taxa de de ISC no grupo do bundle foi de 7% comparado com 15% no grupo padrão. Conclui que no momento não há consenso sobre o bundle ideal para prevenção de ISC coloretal.

19 5 medidas grupo estendido X grupo padrão: Preparo colón mecânico não realizado Normotermia no pré e intra operatório Oxigênio suplementar durante e imediatamente após a cirurgia Restrição de infusão de líquidos intravenosos Curativo Principal desfecho em 30 dias: Taxa de ISC de 45% x 24% (p 0,003) A analise multivariada conferiu um risco de 2,49 vezes maior (95% intervalo de confiança), independente de outros fatores tradicionalmente associadas com ISC

20 Revisão sistemática da literatura sobre o adesão às medidas de prevenção de ISC do Projeto SCIP, com artigos de 1998 a Sugere: Trials controlados com melhor estratificação de risco, maior poder e duração Seguimento do bundle SCIP. Medidas devem ser relacionadas com taxa de ISC em intervalos de tempo específicos Disseminação de informações e boas práticas entre organizações profissionais cirúrgicas Melhorar a compreensão de que prevenção de ISC requer atenção sistemática mais ampla que antimicrobianos Incentivos tipo pagamento por performance aos cirurgiões The American Journal of Surgery (2014) 208,

21 Estratégias de implementação de Programa para redução de ISC Organizada sob 4 conceitos: Engajar Educar Executar Avaliar Pronovost PJ, Berenholtz SM, Needham DM. Translating evidence into practice: a model for large scale knowledge translation. BMJ 2008;337:a1714.

22 Engajar Apoio da Liderança Sênior: Fator importante para a diminuição das taxas de ISC e para sustentar as melhorias ao longo do tempo Medico que oferece orientações a outros médicos The Joint Commission. Joint Commission Center for Transforming Healthcare: Reducing Colorectal Surgical Site Infections. Oakbrook Terrace, IL: The Joint Commission, The Joint Commission. The Joint Commission s Implementation Guide for NPSG on Surgical Site Infections: The SSI Change Project. Oakbrook Terrace, IL: The Joint Commission, Equipe multidisciplinar: vários estudos mostrando atuação da equipe para reduzir ISC Adoção de praticas baseadas em evidencias Foco em cultura de segurança

23 Educar Educação pertencente a práticas para evitar ISC é essencial para liderança, médicos, enfermeiros e pacientes e famílias Fornecer educação aos cirurgiões quando apresentarem taxas altas de ISC ou quando os processos de prevenção não estão sendo seguidos A educação deve ser sem confrontos e sem julgamentos Se houver falta de adesão em evidencias práticas, um plano de ação deve ser iniciado Educação específica para pacientes e familiares

24 Executar Na fase de execução, o foco está em execução de estratégias para reduzir as barreiras e melhorar a aderência com práticas e reduzir o risco de infecção cirúrgica, incluindo baseados em evidência: padronização dos processos de atendimento a criação de redundância ou verificações independentes a partir de aprendizagem quando um SSI ocorre Criar bundle eficaz Usar uma metodologia de melhoria da qualidade Lean Six Sigma Usar a TI para varias formas de orientar paciente, familiares e equipe profissional

25 Avaliar Na fase de avaliação, o foco é sobre a utilização de ferramentas de medição e avaliação para determinar a eficácia de estratégias de implementação na prevenção da ISC Utilização de ferramentas de melhoria de desempenho A observação direta de práticas baseadas em evidências (ex. Higiene das mãos e antissepsia cirurgica das mãos) Avaliação longitudinal de taxas de ISC e as taxas de conformidade Dar feed back

26 No hospital Sírio Libanês Medidas de Prevenção de ISC desde 2011 Iniciativa e participação: CCIH, CC, CME, Cirurgiões, Comunicação

27 Pré-Operatório

28 12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC

29 12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC

30 12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC

31 Trans-Operatório

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33 12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC

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35 Pós-Operatório

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39 Educação ao paciente cirúrgico e família Envio de Folder via pela Equipe da Pré internação Informações sobre o funcionamento do CC Medidas de prevenção de ISC que dependem dele Contato da CCIH e do CC em caso de duvidas ou notificações Divulgação de taxas de ISC no Portal do paciente

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42 Peças chaves para o sucesso na assistência ao paciente cirúrgico!!! CME CCIH Seguranca do paciente CC Comunicação efetiva

43 Comunicação não é o que você fala, mas o que o outro compreende do que foi dito Claudia Belucci Obrigada! larissa.cavassin@hsl.org.br