PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃO

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1 1. Definição Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico Conjunto de orientações para tornar de conhecimento do grupo de assistência ações fundamentais para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico (ISC) em cirurgia cardiovascular. 2. Objetivos Reduzir a chance, ao mínimo possível, da ocorrência de ISC, sobretudo em se tratando de cirurgias limpas. 3. Indicação e Contra-Indicação Indicado apenas para pacientes em pré, trans e pós-operatório de cirurgia cardiovascular no ICDF. 4. Responsáveis Médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem. 5. Orientação pré e pós procedimento ou rotina Orientar o paciente, antes de todos os procedimentos aqui descritos, sobretudo quando estiver consciente. 6. Freqüência A freqüência das medidas depende da necessidade de casa paciente em cada momento. As ações que não forem feitas de acordo com a demanda obedecerão a uma programação pré-estabelecida pelas áreas. 7. Materiais 1. Pré-operatório: a. Solução degermante de clorexidina de 2% ou 4%; b. Tricotomizador elétrico (preferencialmente), tesoura ou creme depilatório. 2. Trans-operatório: a. Luvas de procedimento não estéreis; b. Solução degermante de clorexidina de 2% ou 4%; c. Compressa estéril; d. Solução fisiológica a 0,9%; e. Solução alcoólica de clorexidina a 0,5%; f. Pinça para aplicação de composto alcoólico de clorxidina a 0,5%; g. Escovas impregnadas com anti-sépticos de uso único;

2 h. Gorro, máscara, avental de manga longa estéril, luvas estéreis e propés; i. Bandejas para passagem de cateter central, arterial e sonda vesical de demora; j. Antimicrobiano adequado para infusão de 30 a 60 minutos antes da incisão. 3. Pós-operatório: a. Gaze estéril; b. Solução fisiológica a 0,9%; c. Solução alcoólica de clorexidina a 0,5%; d. Micropore; e. Curativo transparente (ex: Post Op) para ferida operatória do tórax. 8. Passos do Processo 1. Cuidados no pré-operatório: a. Ainda no quarto do paciente, realizar o banho na noite da véspera e no dia da cirurgia (técnico de enfermagem), preferencialmente com solução degermante de clorexidina a 2% ou 4%, com ênfase para o local da incisão e regiões com presença de pêlos. Deverá ser evidenciado como item de prescrição médica e/ou de enfermagem; b. No centro cirúrgico o técnico de enfermagem deverá realizar, se necessário for (presença abundante de pelos que dificultem a visualização do campo operatório), tricotomia restrita ao local a ser abordado. Os pelos também podem ser rebaixados com tesoura ou serem removidos com uso de tricotomizador elétrico (preferencialmente) ou creme depilatório, evitando uso de lâmina de barbear a todo custo. O procedimento deverá ser evidenciada em prescrição de enfermagem; c. Utilizar paramentação completa (cirurgião principal e assistentes, e instrumentadores) durante o ato cirúrgico, que consiste em: uniforme privativo da unidade, avental cirúrgico descartável e impermeável, luvas estéreis, gorro que cubra todo o cabelo, máscara que cubra boca e nariz, óculos ou similares para a proteção individual da mucosa ocular e propés. O

3 avental deve estar completamente fechado e deve ser trocado se houver qualquer dúvida sobre contaminação com pessoas e objetos fora do campo ou se grande quantidade de sangue ou materiais biológicos. Avental estéril é dispensável para anestesistas, perfusionistas e circulantes de sala. As máscaras devem ser usadas desde o início da cirurgia e/ou se materiais estéreis estiverem expostos. Verificar se o material está disponível e de fácil acesso no momento da inserção (médico e enfermeiro); d. As unhas da equipe devem ser mantidas curtas e o uso de adornos é proscrito. A antissepsia da equipe cirúrgica deverá ser realizada pelo tempo de 3 a 5 minutos na primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subseqüentes. O produto antisséptico (clorexidina degermante a 2% ou 4%) deve ser utilizado com o auxílio de escovas impregnadas com o produto. Pressionar a parte da esponja contra a pele e espalhar pelas mãos, punhos, antebraços e cotovelos, nessa ordem. Usar as cerdas para limpar região subungueal. Enxaguar as mãos deixando a água escoar a partir dos dedos em direção aos cotovelos, mantendo-as elevadas. Enxugar com compressas estéreis com movimentos compressivos das mãos em direção aos cotovelos; e. A degermação da pele do paciente poderá ser feita pelo enfermeiro ou circulante enquanto o cirurgião faz a antisspesia cirúrgica das mãos e se paramenta, ou pelo prórprio cirurgião antes da escovação e paramentação. Deverá ser realizada com antisséptico degermante (clorexidina 2% ou 4%) no sentido centrífugo a partir do local da incisão, ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão/inserção de drenos. Remover o antisséptico degermante com solução fisiológica a 0,9% e secar o local com compressa estéril; f. A antissepesia da pele do paciente, por sua vez, é costumeiramente realizada pelo cirurgião já paramentado. Deve-se aplicar o antisséptico alcoólico (clorexidina 0,5%), seguindo o mesmo princípio da degermação. Deixar secar espontaneamente e só então iniciar a incisão; g. A passagem de acesso central obedece aos mesmos princípios descritos no POP de

4 prevenção de IPCS, e a passagem de acesso arterial periférico dispensa o avental e campo longo, mas requer uso de gorro, máscara e higiene das mãos com antisséptico, seguido do uso de luvas estéreis e campo fenestrado. 2. Cuidados no Trans-Operatório: a. O enfermeiro supervisor do centro cirúrgico, com o apoio do SCIH, deverá controlar a entrega periódica de registros de manutenção corretiva e preventiva do sistema de ventilação por parte da infra-estrutura, obedecendo à RDC pertinente. Deve haver sistema de pressão positiva na sala cirúrgica em direção ao corredor com 15 trocas de ar por hora. O ar deverá adentrar a sala a partir do teto em direção ao piso; b. O enfermeiro e circulante devem manter as portas fechadas durante todo o procedimento cirúrgico e restringir o número de pessoas na sala, levando em consideração a complexidade da cirurgia e a dimensão da sala cirúrgica (ex: cirurgia cardíaca de 10 a 12 pessoas). Observar se há mecanismo para manutenção das portas fechadas (molas, sensores, etc); c. A limpeza inicial da sala cirúrgica realizada antes da 1ª cirurgia do dia, consiste na desinfecção das superfícies com produto específico (Surfa-safe) quando estas apresentarem sujidade visível. A limpeza concorrente dos equipamentos e da sala deverá ser realizada imediatamente ao final de cada procedimento cirúrgico. Os equipamentos/mobiliário devem ser limpos com água e sabão e desinfetados com álcool a 70% depois de secos com compressas/panos limpos. O piso deverá ser limpo com água e sabão e desinfetado com solução de hipoclorito de sódio a 1% após seco com pano limpo. Havendo contaminação grosseira com matéria orgânica durante o ato cirúrgico, deverá ser realizado o mesmo procedimento acima descrito precedido da cuidadosa remoção mecânica do material, utilizando papel toalha ou pá. d. O antibiótico profilático deve ser prescrito de acordo com o protocolo pré-estabelecido pela instituição (anexo 1). Deverão ser obedecidos os princípios de: droga certa, dose certa, hora

5 certa e via certa. A sua administração deverá acontecer até 60 minutos antes do início da operação e 2 horas antes no caso da vancomicina e por via venosa (diluir a dose em 200ml de solução glicosada ou solução fisiológica e administrar em 60 min). O período de manutenção do antimicrobiano em cirurgias limpas raramente excederá 48 horas; e. Assim como a antibiotiprofilaxia, o controle de glicemia no trans-operatório é de responsabilidade do anstesiologista. A glicemia no trans-operatório e nas primeiras 48horas do pós-operatório deverá ficar entre os valores de 100mg/dL e 180mg/dL; f. Os cirurgiões deverão proceder com troca de luvas estéreis durante o ato operatório caso haja evidência de furos ou rasgos e antes de implantar próteses e/ou enxertos. 3. Cuidados no Pós-Operatório (se resumem aos cuidados com o curativo da ferida operatória): a. A realização de curativo é um momento excelente para avaliar o aspecto da ferida quanto à presença de hiperemia, calor, dor e saída de secreção/presença de corpo estranho; b. Sempre realizar higiene das mãos com composto antisséptico antes e após manipular o curativo e entre a realização de curativos de locais diferentes, começando sempre pelo menos contaminado (ex: primeiro tórax e depois região da safena); c. Realizar a primeira cobertura ainda no centro cirúrgico com gaze estéril e filme transparente adesivo (ex: Post Op) e manter por um período máximo de 72h, mudando para curativo convencional (gaze e micropore) a qualquer momento em que haja secreção ou sangramento em grande quantidade; d. A realização do curativo após esse período inicial de 72h é diária, e requer uso de luvas de procedimento não estéreis com uso de pinças (técnica não-toque) ou luvas estéreis sem as pinças, além de uso de solução salina a 0,9% e gaze estéril, com movimentos do centro para a periferia; e. Antes de remover a gaze, umedecê-la com solução salina estéril a 0,9% e desgarrar da ferida delicadamente;

6 f. Proteger bem a ferida operatória durante o banho até a fase em que a crosta hemática já esteja muito bem formada e firme, e realizar a troca de curativo imediatamente após o banho; g. A retirada dos pontos segue as orientações da equipe de cirurgia; h. Drenos e fios de marcapasso, também sob responsabilidade da equipe médica, deverão permanecer o menor tempo possível por representarem importantes de via de acesso de germes à ferida no pós-operatório; i. Em alguns casos torna-se prudente solicitar o acompanhamento conjunto com o Grupo de Pele e Curativo quanto à opção de curativos especiais. 9. Considerações gerais - O Protocolo de Cirurgia Segura, de implantação e execução pela equipe cirúrgica e apoio do SCIH, contempla vários passos do processo aqui descrito, a despeito de ser um protocolo ainda mais abrangente no que tange à segurança do paciente, mas, sem dúvidas, sistematiza todas as fases da cirurgia e contribui muito para reduzir chance de ISC. 10. Padrões de prática Documentação dos passos descritos em prontuário médico e de enfermagem. 11. Pontos Críticos/Riscos O desenvolvimento de ISC é multi-fatorial e pode ter origem em qualquer das três fases do processo cirúrgico: pré, trans e pós-operatório. Todos os pontos acima apresentados, portanto, são críticos, com destaque para a adequada antibioticoprofilaxia (30 a 60 minutos antes da incisão). 12. Ações Corretivas O Projeto de Cirurgia Segura prevê a realização de verificação de alguns passos nas três fases da cirurgia. O instrumento de verificação para inserção de CVC também será aplicado aqui. 13. Indicadores de qualidade Instrumento de auditoria de processo é sugerido para as áreas como forma de manter os passos alinhados, além de documentação enfermagem e médicos de todo o procedimento relativo à prevenção de ISC. 14. Periodicidade de Treinamento O SCIH sugere periodicidade anual de treinamento, sobretudo para profissionais mais jovens à admissão. As unidades mais críticas para a ocorrência de ISC são o centro

7 cirúrgico, UTI REC, UTI PED e internação (6 andar) pelas características dos pacientes. 15. Referências 15.1 Guia de Utilização de Anti-infecciosos e Recomendações para a Prevenção de Infecções Hospitalares Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections Institute of Healthcare Improvement. 16. Anexo ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR EM ADULTOS E CRIANÇAS ICDF 2011 (tabela 1). Dados do Documento: Data: 11/01/2012 Elaboração: Dra. Maria Aparecida Teixeira - SCIH 12/01/2012 Revisão: Enfª Luiza Moreira Campos - SCIH 13/01/2012 Enfª Elzijanesmarte Ed. Permanente Aprovação: Enfª Luiza Moreira Campos - SCIH 13/01/2012 Enfª Elzijanesmarte Ed. Permanente

8 INTERAVALO SITUAÇÃO ANTIMICROBIANO DOSE INDUÇÃO INTRA- PÓS-OPERATÓRIO OPERATÓRIO Cefazolina 40mg/Kg (máximo 20mg/Kg (máximo 1g) 20mg/Kg (máximo 1g) 2g) EV 30 antes EV a cada 3h de EV a cada 8h da incisão cirurgia, ao sair de Cirurgia eletiva CEC e/ou perda 1500ml de sangue Gentamicina 1,5mg/Kg NÃO SE APLICA (máximo 80mg) EV DOSE ÚNICA 1ª alternativa 7,5mg/Kg (máximo 5mg/Kg (máximo 5mg/Kg (máximo Hipersensibilidade aos betalactâmicos Clindamicina 600mg) 600mg) EV a cada 4h 600mg) EV a cada 6h (CLINDAMICINA OU EV 30 antes da de cirurgia, ao sair de VANCOMICINA) incisão CEC e/ou perda Pacientes em tratamento com 1500ml de sangue cefalosporina (CLINDAMICINA OU 2ª alternativa 15mg/Kg 7,5mg/Kg (máximo 15mg/Kg VANCOMICINA) Vancomicina (máximo 1g) EV em 60 minutos 500mg) EV ao sair de CEC (máximo 1g) EV a cada 12h DURAÇÃO Manter até 24h após a última dose ministrada em centro cirúrgico Manter até 24h após a última dose ministrada em centro cirúrgico Manter até 24h após a última dose ministrada em centro cirúrgico

9 Portadores/infectados por MRSA Iniciar infusão 2 (VANCOMICINA) horas antes da incisão Transplante cardíaco Cefuroxima 100mg/Kg (máximo 50mg/Kg (máximo 50mg/Kg (máximo 1,5g) EV 30 antes da incisão 750mg) EV a cada 4h de cirurgia, ao sair de 750mg) EV a cada 6h CEC e/ou perda 1500ml de sangue ECMO (profilaxia estendida e associação Vancomicina Idem ao anteriormente citado (tratamento na UTI) terapêutica na UTI) Cefepime 150mg/Kg (máximo 2g) EV 8/8h (tratamento na UTI) Tórax aberto Manter antimicrobiano eleito para a profilaxia até 24h após fechamento do esterno. Manter até retirada de drenos (se período 72h após última dose em centro cirúrgico, comunicar SCIH) Até 48h depois de sair de ECMO (caso seja mantido, comunicar SCIH)