Ambiente Seguro: Paciente e Colaborador. Vera Lúcia Borrasca Gestão de Risco

Transcrição

1 Ambiente Seguro: Paciente e Colaborador Vera Lúcia Borrasca Gestão de Risco vera.lucia@hsl.org.br

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5 O que é um ambiente seguro? Ambiente seguro Área física Infraestrutura Equipamentos Insumos (gases, químicos...) Processos Pessoas Entregas Incertezas? Incertezas?

6 Riscos: combinação de probabilidade e consequência O que pode acontecer? (evento e consequência) Quando e onde? (áreas de impacto) Como e por quê? (fontes de risco e causas do evento) ISO 31000

7 Política de Gestão de Riscos a) Cria e protege valor b) Parte integrante dos processos organizacionais c) Parte da tomada de decisões d) Aborda explicitamente a incerteza e) Sistemática, estruturada e oportuna f) Baseada nas melhores informações disponíveis g) Feita sob medida h) Considera fatores humanos e culturais i) Transparente e inclusiva j) Dinâmica, interativa e capaz de reagir a mudanças k) Facilita a melhoria continua da organização Melhoria continua da estrutura Mandato e comprometimento Concepção da estrutura para gerenciar riscos Monitoramento e análise crítica da estrutura Implementação da gestão de risco Comunicação e consulta Estabelecimento do contexto Identificação de riscos Análise de riscos Avaliação de riscos Tratamento de riscos Monitoramento e análise crítica Princípios para gerenciar riscos Estrutura para gerenciar riscos Processo para gerenciar riscos ISO 31000

8 Estrutura para Gestão de Riscos Estratégico Linhas de negócio Operacional Iso 31000

9 Monitoramento e Análise Crítica Processo de Gestão de Riscos ISO Estabelecimento dos contextos Identificação de riscos Análise de Riscos Avaliação de Riscos Tratamento de Riscos Comunicação e Consulta Processo de avaliação de riscos

10 Avaliação de Risco Qual o impacto O que pode dar errado? Há necessidade de ação? Qual a frequência? trajetória Mapa do processo Riscos/ perigos Relevância/ priorização Avaliação do risco e necessidade de ação Tratamento NHS

11 Riscos: combinação de probabilidade e consequência Tratamento Prevenção Promoção Proteção Prevenção de dano ISO 31000

12 Teoria do Erro Queijo suíço As Defesas Procedimentos padronizados /diretrizes clínicas Barreiras e monitoramentos Estrutura física Educação/conhecimento Cultura organizacional As Falhas Evento Adverso Desconhecimento do risco Falta de padronização /diretrizes clínicas Conhecimento insuficiente/inadequado Ausência de liderança definida Falha estrutura Falta de integração entre equipe Adaptado de James Reason, 2000

13 Tratamento de Risco Ação de evitar o risco ao se decidir não iniciar ou descontinuar a atividade que dá origem ao risco; Tomada ou aumento do risco na tentativa de tirar proveito de uma oportunidade; Remoção da fonte de risco; Alteração da probabilidade; Alteração das consequências; Compartilhamento do risco com outra parte ou partes (incluindo contratos e financiamento do risco); Retenção do risco por uma decisão consciente e bem embasada. ISO 31000

14 Processos: Limpeza, preparo, desinfecção, esterilização, armazenamento, distribuição Área física: Área suja, limpa, preparo, armazenamento, montagem... Tecnologias: Equipamentos, software Infraestrutura e insumos: Energia elétrica, água, gases, ar condicionado Pessoas: Liderança, conhecimento e habilidades, exposição a perigos Controles e tratamentos: Monitoramento de processos e resultados Protocolos Planos de contingência CME

15 Hospital Sírio Libanês 464 Leitos Operacionais (611) 132 Leitos Unidade Crítica Internações/mês Exames/mês 20 mil Pacientes/mês 27 Salas Cirúrgicas (41) Cirurgias/mês Atendimentos/mês Pronto-Atendimento Atendimentos/mês Oncologia Pacientes em tratamento/mês Colaboradores Médicos

16 Segurança do Paciente Linha evolutiva - HSL Fase Reativa Fase Proativa 1997 Primeira ficha notificação ocorrência s - Iniciativa da enfermage m Programa de Hospitais Sentinela 2002 ANVISA Acreditaçã o JCI Foco na qualidade e segurança Início notificação eletrônica Incorporaç ão da classificaç ão por tipo e por dano Criação da Gerência de Seg. Assistencia 2012 l 2013 Membro do Comitê Nacional de Segurança do Paciente Gestão de Risco 2016

17 HSL modelo teórico Monitoramento dos riscos Auditorias e monitoramentos Eventos notificados: quase falhas e incidentes; ACR Avaliação de riscos Paciente Áreas Grandes Processos Remodelagem dos processos envolvidos Tratamento dos Riscos Impacto para o paciente Impacto para a operação Reclassificação da prioridade de risco

18 APR Matriz de Risco Gravidade/Consequência Probabilidade Remota Incomum Ocasional Frequente Catastrófico Grave Moderado Leve Nível de Risco Ação de Controle Alto (8 a 16) Moderado (4 a 6) Baixo (1 a 3) Objetivos e metas de redução do nível de risco devem ser estabelecidos. Definir monitoramento onde aplicável. No mínimo uma medida corretiva deverá ser adotada. Procedimento e/ou normas de segurança, otimização de processos, treinamentos e conscientização. Nenhuma ação é requerida e não são necessários registros complementares

19 Mapa de Risco - Centro Cirúrgico

20 Classificação de Riscos Centro Cirúrgico

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22 Análise Preliminar de Risco Controle de Infecção HSL

23 Análise Preliminar de Risco Controle de Infecção 2015 Perigo/Problema potencial Risco Probabilidade de ocorrência Severidade / Consequência s Escore final de risco Tratamentos Controles CME Limpeza dos equipamentos Esterilização na CME Desinfecção de equipamentos Não cumprimento da legislação de reprocessamento Armazenamento de material estéril Paciente operado com suspeita de doença priônica Comprometimento da esterilização do material Esterilização inadequada do material Desinfecção inadequada do material Reprocessamento de materiais de uso único com comprometimento da esterilização e da qualidade do produto Comprometimento da esterilização por armazenamento inadequado e manipulações Esterilização inadequada e transmissão de príons Manual de recomendações da CCIH, protocolos padronizados com procedimentos de limpeza descritos Manual de recomendações da CCIH, protocolos padronizados de esterilização Manual de recomendações da CCIH, protocolos padronizados de desinfecção Manual de recomendação da CCIH, Protocolos padronizados de reprocessamento, reuniões periódicas do comitê de processamento para revisão de processos. Manual de recomendação da CCIH, Protocolos padronizados de armazenamento de materiais estéreis, treinamento da equipe, disponibilidade de área adequada para armazenamento. Manual de recomendações da CCIH, Protocolos padronizados quanto à conduta em caso de suspeita de doença priônica, como o uso de materiais descartáveis Controle de qualidade da limpeza, Controles biológicos, químicos, físicos; Validação periódica das autoclaves Controles químicos e físicos; Validação periódica das termodesinfectadoras Revisão periódica de processos nas reuniões do comitê de reprocessamento. Sem controle Monitoramento diário dos pacientes em isolamento e acompanhamento dos resultados dos exames dos casos suspeitos e confirmados

24 NPR Avaliação de Risco -CME Controle de Infecção 2015 % Reprocessamento de materiais de uso único Contaminação com príons Limpeza inadequada Esterilização inadequada Desinfecção inadequada Armazenamento inadequado e manipulações 0

25 Análises de Falhas metodologia FMEA Processo /15 Identificação de pacientes Uso de Medicamentos 3536 (1ª) 2683 (2ª) 2166 NR M 1101 E PM- PEP 2323 Cirurgia Segura Infecção Cirúrgica Infecção relacionada a CVC Admissão no CC

26 alta precoce sala antibioticoprofilaxia intercorrência clínica contagem de gaze/compressa acesso via respiratória alergia não sinalizada falta/falha de materiais ar condicionado contaminação time out materiais posicionamento exame não disponível extubação precoce dificuldade na extubação equipe incompleta atraso início cirurgia Cirurgia Segura - Avaliação de Risco Pareto: fase intra-operatória Reavaliação jan/2016 ausência de anestesista equipamento documentação incompleta demarcação energia elétrica tricotomia inadequada hemotranfusão 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

27 RPN Prevenção de Infecção do Local Cirúrgico Análise de Risco (FMEA) - falhas fase trans-operatório Revisão 2016 %

28 Centro Cirúrgico Notificações de Eventos Jan a Jun 2016 Identificação de Paciente Equipamento Reação Adversa Medicamentosa Flebite Demarcação Sondas e cateteres Outras Ocorrências Terapia Medicamentosa - Quase Falha Terapia Medicamentosa - Falha Contagem de compressas Procedimentos de Enfermagem Informação/documentação Intercorrências perioperatória Material e consignados Procedimentos Administrativos Exames Diagnósticos Procedimentos Médicos UPP e lesões de pele Circunstância de Risco/ Quase-falha Dano ao Paciente Nenhum Leve Moderado Grave

29 Acidentes Biológicos 2015 e 2016 (jan a jul) Centro Cirúrgico n Perfuro cortante Contato respingo/secreção (Jan a Jul) CME = 31% durante desmontagem de sala cirúrgica

30 Agente da lesão acidentes Biológicos 2015 e 2016 (jan a jul) Centro Cirúrgico

31 Causa dos acidentes Biológicos Centro Cirúrgico 2015 e 2016 (jan a jul)

32 Por hoje é só!!!!! Obrigada Vera Lúcia Borrasca Gestão de Risco