Os Antibióticos - Profilaxia e Terapêutica das IACS

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1 Os Antibióticos - Profilaxia e Terapêutica das IACS EDUARDO RABADÃO Serviço de Doenças Infecciosas CHUC-EPE (Dir: Prof. Doutor J. G. Saraiva da Cunha)

2 Infecção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS) Doença ou patologia relacionada com a presença de um agente infeccioso ou dos seus produtos associada à exposição a instalações ou a procedimentos ou tratamentos de cuidados de saúde Jornal Oficial da União Europeia C 151/1 Recomendação do Conselho de 9 de Junho de 2009

3 IACS - Definição de caso 1 - Início de sinais e sintomas de infecção ao 3º dia de internamento, ou após (sendo o 1º dia o da admissão); OU 2 - Início de sinais e sintomas de infecção antes do 3º dia do internamento, mas em doente com alta dum hospital de agudos menos de dois dias antes do presente internamento; OU 3 - Sinais e sintomas de infecção em ferida de local cirúrgico antes do 3º dia de internamento, mas com início no decurso dos 30 dias subsequentes à intervenção cirúrgica. Em cirurgias que envolvam implantes o prazo é de 1 ano; OU 4) - Sinais e sintomas de infecção por C. difficile presentes antes do 3º dia de internamento, mas com início no decurso dos 28 dias após alta de hospital de agudos. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

4 33 Países (entraram no projecto) doentes 5.7% de IACS (3.2 milhões de doentes), mortes, custos de 7 biliões de Euros (2.3% Letónia; 10.8% Portugal) 1 em cada 18 doentes adquiriram infecção 35% (1 em cada 3 doentes internados receberam antibiótico) (21.4% França; 54.7% Grécia) 46.4% em Portugal Agentes patogénicos mais frequentes E.coli (15.9% Acinetobacter spp (3.6%) IACS - Portugal : média nacional 10,8% IACS - Hospital HUC : média nacional 9,88% European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

5 doentes entraram no estudo 4% de IACS ( doentes) 1 em cada 25 doentes adquirem infecção 52.9% (1 em cada 2 doentes internados receberam antibiótico) Agentes patogénicos mais frequentes C. difficile (12.1%) E. coli (9.3%)

6 10.8% 2.3% European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

7 European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

8 Tipos de IACS em Portugal European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

9 European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

10 80.2% Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System TESSy

11 26.7% Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System TESSy

12 33% Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System TESSy

13 5.8% Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System TESSy

14 100% Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System TESSy

15 26.7% Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System TESSy

16 Etiologia das IACS - Portugal European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

17 46.4% European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

18 6% European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

19 66% European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

20 Profilaxia das IACS de em-discussao-publica.aspx

21 Profilaxia Antibiótica Cirúrgica Princípios Gerais Infecção de ferida cirúrgica 3ª causa de IACS em Portugal (16%) Varios estudos encontraram correlação entre a classificação das feridas e a taxa de infecção Limpa: % Limpa-contaminada: % Contaminada: % Suja: % A PAC Aplica-se a: Cirurgia limpa Com prótese vascular ou articular Com elevado risco de mortalidade Cirurgia limpa-contaminada (PAC) Cirurgia contaminada e suja Antibioterapia curativa em-discussao-publica.aspx

22 Princípios Gerais PAC Na maioria das situações de PAC a) a cefazolina, é considerada o antimicrobiano de primeira escolha para cirurgia limpa e na maioria das cirurgias limpascontaminadas; e, b) a cefoxitina, adequada para procedimentos que envolvam tubo digestivo baixo. Está indicada a PAC com utilização de vancomicina, em associação com o regime recomendado, sempre que o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SAMR) seja causa provável de infeção do local cirúrgico nomeadamente a) colonização por SAMR; b) infecção por SAMR no ano anterior à cirurgia; c) surto de infeção a SAMR no local de internamento do doente ou no bloco operatório onde vai ser realizada a cirurgia em-discussao-publica.aspx

23 Princípios Gerais PAC A administração da PAC é efectuada nos 60 minutos (120 minutos, no caso de vancomicina) que antecedem a cirurgia, de modo a assegurar níveis tecidulares adequados na altura da incisão cirúrgica, e deve estar completa antes da incisão A dose inicial para profilaxia antibiótica cirúrgica é o dobro da dose usual Nos procedimentos cirúrgicos com duração não superior a duas horas, a profilaxia antibiótica cirúrgica é prescrita em dose única Na cirurgia mais prolongada ou no caso de procedimento com perda de sangue intra-operatória superior a 1500 ml, há necessidade de repetir a dose inicial cada duas vezes a semi-vida do antibiótico, no caso clínico com função renal normal. Nos doentes de alto risco submetidos a cirurgia torácica, vascular ou ortopédica, pode manter-se a profilaxia nas primeiras 24 horas (e nunca para além deste limite) em-discussao-publica.aspx

24 Terapêutica das IACS European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

25 IACS por Gram + QUADRO CLÍNICO GRAVE? SIM NÃO Via EV Vancomicina/Teicoplanina Daptomicina Linezolide Ceftarolina Telavancina Via EV Tigeciclina Via Oral Cotrimoxazol Linezolide

26 IACS por Gram + Selecção de Alternativas à Vancomicina/Teicoplanina Daptomicina Linezolide Tigeciclina Bacteriémia Endocardite Inf. Osteo-articular Inf. Pele e tecidos moles Pneumonia Inf. Ocular Inf. SNC Inf. Osteo-articular Inf. Pele e tecidos moles Inf. Intra-abdominal Inf. Pele e tecidos moles

27 IACS por Gram + Selecção de Alternativas à Vancomicina/Teicoplanina Ceftarolina Telavancina PAC Inf. Pele e Tecidos Moles Pneumonia Nosocomial

28 IACS por Gram - Suspeita de P. aeruginosa ou KPC? NÃO Ertapeneme Tigeciclina Outros carbapenemes PIP/TAZ Cefpima SIM Carbapeneme Aztreonamo Colistina Aminoglicosídeos Fosfomicina Rifampicina

29 Associação de AA Optimização das doses Dose de carga De-escalação? IACS por Gram - P. aeruginosa ou KPC Inf. Moderadas/Severas 1º AA Merop/Doripenem (MIC < 8) Aztreonamo (Se ESBL negativo) Dois outros AA (ESBL+ e MIC>8) Ordem de Prioridades 2º AA Respiratório Colist/Tigecic/Fosfom/Aminoglic Intra-adominal Tigecic/Colist/Fosfom/Aminoglic Urinário Aminoglic/Fosfom/Colist/Tigecic Catéter Colist/Fosfom/Aminoglic/Tigecic

30 IACS por Gram - Acinetobacter baumannii Associação de AA nos casos de maior gravidade clínica, ou nas localizações ao SNC, pulmão e corrente sanguínea. Desaconselhada monoterapia com Tigeciclina, Carbapenemos, Aminoglicosídeos, Sulbactam e Rifampicina. De-escalação após teste de sensibilidade in vitro.

31 IACS por Gram - Acinetobacter baumannii Terapêutica empírica 1 - Colistina (EV) + Amicac. (EV) 2 - Colistina (EV) + RFP (EV/O) Colistina mg/kg/dia em 2 a 4 tomas (ajuste renal) * Rifampicina - 10 mg/kg/dia, ou 10 mg/kg/cada 12 horas (EV ou oral) Amicacina - 15 mg/kg/dia (ajuste renal) *CrCl> 80 ml/min : Sem necessidade de ajuste CrCl50-79 ml/min: mg/kg/dia (em 2 tomas) CrCl ml/min: 2.5 mg/kg/dia (numa ou 2 tomas) CrCl ml/min: 1.5 mg/kg /cada 36 horas

32 3.7%

33 IACS por Clostridium difficile

34 IACS por Clostridium difficile

35 Estratégias de Prevenção das IACS - Higiene das mãos; - Boas práticas nos procedimentos invasivos; - Limpeza, desinfecção e esterilização dos dispositivos médicos; - Uso racional de antimicrobianos - Administração segura de injectáveis; - Descontaminação dos equipamentos; - Higiene ambiental hospitalar; - Higiene respiratória/etiqueta da tosse; - Uso racional do equipamento de protecção individual; - Uso correcto e rejeição de cortantes e ou perfurantes; - Encaminhamento correcto após exposição; - Correcto programa de vacinação; - Boas práticas no transporte de espécimes; - Precauções com doentes com infecções epidemiologicamente importantes; - Isolamento e colocação dos doentes colonizados/infectados conforme a via de transmissão.

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