PROTOCOLO DE TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES COMUNITÁRIAS, HOSPITALARES E SEPSE

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1 PROTOCOLO DE TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES COMUNITÁRIAS, HOSPITALARES E SEPSE

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4 Sumário Introdução...6 Informações Importantes...6 Infecções Comunitárias...8 Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde...11 Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes...18

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6 Introdução O presente manual traz indicações sobre o protocolo de Tratamento Antimicrobiano empírico para Doenças Comunitárias e Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Cada tópico apresenta dados específicos sobre a administração do tratamento e dos medicamentos direcionados a cada tipo de diagnóstico, levando em consideração a cultura e o tipo de paciente. Você terá acesso por fim a uma tabela com indicações de Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes em diversos tipos de doenças. Mantenha esse material sempre à mão e consulte-o sempre que houver necessidade, atentando para os procedimentos básicos dos protocolos de atendimento de infectologia. Informações importantes Os antimicrobianos devem sempre ser administrados racionalmente e com critérios clínicos evidentes. Atentar-se para a adequação da terapêutica após o resultado das culturas. O descalonamento dos antimicrobianos será aplicado sempre que possível.

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8 INFECÇÕES COMUNITÁRIAS Sepse de Foco Indeterminado de Origem Comunitária: Ceftriaxone 1g EV ou IM de 12/12h ou 2g 1x/d + Claritromicina 500mg EV ou VO 12/12h Ceftriaxone 1g EV ou IM de 12/12h, ou 2g 1x/d + Clindamicina 600mg EV de 6/6h Adequar antimicrobiano após determinação do foco. Pneumonia: Critério de Internação: CURB65 C: Confusão = 1 ponto U: Ureia >19 mg/dl = 1 ponto R: Respirações >30/min = 1 ponto B: Blood pressure (PA) <90/60 = 1 ponto Idade: >65 anos = 1 ponto Tratamento ambulatorial = 1 ponto Internação >1 ponto Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12h) + Claritromicina (500mg EV ou VO 12h/12h) Levofloxacino (750mg EV 1x/dia ou 500mg VO 1x/dia)

9 Moxifloxacino (400mg EV ou VO 1x/dia) Ceftazidima (1 g EV 8h/8h) para DPOC + Claritromicina (500mg EV ou VO 12h/12h) Tempo de tratamento: S. pneumoniae sem bacteremia: 7dias S. pneumoniae com bacteremia: 10 a 14 dias Chlamydophila pneumoniae: até 21 dias Legionella: 10 a 21 dias Anaeróbios, S aureus: mínimo de 14 dias. Pneumonia aspirativa: Trocar Claritromicina por Clindamicina (600mg EV 6h/6h) Diagnóstico diferencial: Tuberculose quando adequado Infecção do Trato Urinário: Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) Ciprofloxacino (400mg EV 12h/12h ou 500mg VO 12/12h) Norfloxacino (400mg VO 12h/12h) Fator de risco para DST com coloração de Gram não detectada: Chlamydia trachomatis - Azitromicina 1g VO dose única.

10 Abdome Agudo: Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) + Metronidazol (500mg EV ou VO 8h/8h) Ciprofloxacino (400 mg EV ou 500mg VO 12h/12h) + Metronidazol (500mg EV ou VO 8h/8h) Pele e Partes Moles Oxacilina (2g EV 4h/4h) Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12h) + Clindamicina (600mg EV ou VO 6h/6h). Ciprofloxacino (400mg EV 12h/12h ou 500mg VO 12h/12h) + Clindamicina (600mg EV ou VO 6h/6h) Sistema Nervoso Central Terapia empírica: 30 minutos antes da primeira dose do antibiótico, infusão de dexametasona 0,15mg/kg EV 6h/6h por 2 a 4 dias E Ceftriaxona (2 g EV ou IM 12h/12h) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

11 INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA A SAÚDE Pneumonia Relacionada à Ventilação Mecânica (VM): Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepima (2g EV 8h/8h) Piperacilina/Tazobactam (4,5g EV 6h/6h) Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: Meropenem (1g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, incluindo Meropenem: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Amicacina (15mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/ Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Gentamicina (5,1mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

12 Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter ou Sepse sem Foco Determinado de Origem Hospitalar Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepima (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: Meropenem (1 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, incluindo Meropenem: Polimixina (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina (500mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/ dia EV 12h/12h) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/ dia). O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

13 Infecção do Trato Urinário Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Piperacilina /Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h) Cefepima 2g EV 12/12h Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: Meropenem (1 g EV 8h/8h) Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, incluindo Meropenem: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) Amicacina (15mg/kg/dia EV 1x/dia) Gentamicina (5,1mg/kg/dia 1x/dia) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível

14 Infecção Abdominal Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h) Cefepime (2 g EV 12h/12h) + Metronidazol (500mg EV 8h/8h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Com uso do esquema previamente citado: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Na suspeita de Colite Pseudomembranosa: Metronidazol 500mg VO 8h/8h por 10 a 14 dias. Vancomicina 125mg VO 6h/6h 10 a 14 dias. A Assistência Farmacêutica disponibiliza esta medicação sob a forma via oral mediante solicitação pelo SAE. O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

15 Peles e Partes Moles Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepime (2 g EV 12h/12h) Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia Linezolida (600mg EV 12h/12h) Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia) Se necessário ampliar: Meropenem (1 g EV 8h/8h) Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

16 Sistema Nervoso Central Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepime (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/ dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h). Com uso prévio de Cefepime ou Tazocin: Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (1 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h). Com uso de antimicrobiano de amplo espectro: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina (1 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h). Lembrar-se da possibilidade de infusão Intratecal, se necessário. O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

17 Comprometimento do Clearance de Creatinina O clearance de creatinina deve ser monitorizado em pacientes com alto risco de nefrotoxicidade e a dose dos antimicrobianos corrigida: - Idosos >65 anos; - Diabéticos, hepatopatas, nefropatas, oncológicos, cardiopatas; - Disfunção renal prévia; - Associação da terapia com outras drogas nefrotóxicas; - Desnutridos; - Hipovolemia; - Instabilidade hemodinâmica. Cl Cr (ml/min) = (140-idade) x peso/creatinina sérica (mg/dl) x 72 Mulheres = multiplicar resultado por 0,85

18 Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes Enterococcus Resistente a Vancomicina (VRE) Infecção de Trato Urinário Se sensível a ampicilina: 1º Opção: Ampicilina 2º Opção: Linezolida Tratamento de 7 a 10 dias Se sensível a ampicilina e gentamicina: 1º Opção: Ampicilina + Gentamicina 2º Opção: Daptomicina Infecção de Corrente Sanguínea Se resistente a ampicilina e gentamicina: 1º Opção: Daptomicina 2º Opção: Linezolida Se resistente a ampicilina e sensível a gentamicina 1º Opção: Daptomicina + Aminoglicosídeo 2º Opção: Linezolida + Aminoglicosídeo Se sensível a ampicilina e gentamicina 1º Opção: Ampicilina + Gentamicina 2º Opção: Linezolida Infecção de Peles e Partes Moles Se resistente a ampicilina 1º Opção: Daptomicina 2º Opção: Linezolida Tempo de tratamento conforme resposta clínica Se sensível a ampicilina e gentamicina 1º Opção: Ampicilina + Gentamicina 2º Opção: Linezolida + Aminoglicosídeo Infecção Intra-abdominal Se resistente a ampicilina 1º Opção: Linezolida 2º Opção: Daptomicina Tempo de tratamento conforme resposta clínica

19 Pseudomonas Aeruginosa Multi R Pneumonia 1º opção: Polimixina B + Amicacina + Meropenem 2º Opção: Polimixina B + Meropenem Infecção de Corrente Sanguínea Infecção de Trato Urinário Polimixina B + Amicacina ou Gentamicina + Meropenem Polimixina B Tratamento: ITU baixa - 7 dias Pielonefrite - 14 dias Klebsiela Resistente a Carbapenêmicos Infecção de Corrente Sanguínea Pneumonia Polimixina B + Amicacina ou Gentamicina + Meropenem ou Ertapenem 1g EV ou IM 1 x dia 1º Opção: Polimixina B + Amicacina + Meropenem ou Ertapenem 2º Opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem 1g EV ou IM 1 x dia Infecção Intra-abdominal Infecção de Trato Urinário Polimixina B + Tigeciclina Tratamento dependerá da evolução do quadro infeccioso Polimixina B ou Polimixina B + Ertapenem Tratamento ITU Baixa: 7 dias Pielonefrite: 14 dias

20 Staphylococcus Aureus Oxacilina Resistente Infecção de Corrente Sanguínea 1º Opção: Vancomicina ou Teicoplanina 2º Opção: Daptomicina Tratamento mínimo: 2 semanas Exames complementares: realizar ecocardiograma (preferencialmente transesofágico) Pneumonia 1º Opção: Linezolida; se ausência de bacteremia associada 2º Opção: Vancomicina; 1a opção se houver bacteremia concomitante Infecção em Sistema Nervoso Central 1º Opção: : Vancomicina Solicitar Vancocinemia 2º Opção: Linezolida Tratamento mínimo 2 semanas, conforme esposta clínica e liquórica Infecção de Pele e Partes Moles 1º Opção: Linezolida 2º Opção: Daptomicina 3º Opção: Vancomicina Tempo de tratamento conforme resposta clínica

21 Acinetobacter baumanii Multi R Pneumonia Polimixina B + Meropenem Associação opcional: Polimixina B inalatória se: Paciente com IOT ou TQT, sem história prévia de broncoespasmo Infecção de Corrente Sanguínea Infecção de Trato Urinário Polimixina B + Amicacina ou Gentamicina + Meropenem Polimixina B Ou Polimixina B + Meropenem Tratamento: ITU baixa - 7 dias Pielonefrite - 14 dias E. coli Resistente a Carbapenêmicos Infecção de Corrente Sanguínea Polimixina B + Amicacina + Meropenem ou Ertapenem Polimixina B + Gentamicina + Meropenem ou Ertapenem Pneumonia 1º opção: Polimixina B + Amicacina + Meropenem ou Ertapenem 2º Opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem Infecção Intra-abdominal Infecção de Trato Urinário 1º opção: Polimixina B + Tigeciclina 2º opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem Tempo de tratamento conforme resposta clínica 1º Opção: Polimixina B 2º Opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem

22 Dra. Daniela Pereira Lamas Infectologista SCIH Elaborado em Março de 2015

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24 Rua Dos Três Irmãos, Morumbi - São Paulo - SP