IRAS: Infecção do Sítio Cirúrgico e Prevenção. Magda de Souza da Conceição Infectologista Outubro/2016

Transcrição

1 IRAS: Infecção do Sítio Cirúrgico e Prevenção Magda de Souza da Conceição Infectologista Outubro/2016

2 Introdução A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é responsável por 20% das IRAS nos EUA; Aproximadamente a ISC ocorrem a cada ano segundo dados do SHEA; 60% das ISC são preveníveis segundo os guidelines americanos; As ISC são responsáveis por um acréscimo de 7-11 dias de pós-operatório; além do risco de morte de 2 a 11 x mais em relação ao pacientes sem ISC; 77% das mortes de pacientes com ISC são atribuíveis a ISC. s h e a / i d s a p r a c t i c e recommendation, 2014

3 Introdução No Brasil, segundo MS, a ISC ocupa a 3ª posição entre a IRAS (1999); Impacto: dor, retardo na cicatrização, cicatrizes, tempo de vida útil, do tempo de internação, 2x a chance de óbito; Estudo de vigilância em ISC em Belo Horizonte encontrou uma taxa de 11,9%; NHSN, 2008; Anderson et al,2009 MS (Critérios diagnósticos, 2013)

4 Definição Segundo o Centers Disease Control and Prevention (CDC), ISC é aquela que acomete tecidos órgãos e cavidades incisados ou manipulados durante um procedimento cirúrgico, podendo ser diagnosticada até 30 após a realização do procedimento, ou até um ano, em caso de implante de prótese. Martins et al, 2008; NHSN, 2008

5 Critérios Diagnósticos Existem várias metodologias adotadas pelos diversos países para definir ISC limitando comparações externas; No Brasil, em 2008 a ANVISA criou um documento onde uniformiza adequando à realidade brasileira; Este documento foi revisado em 2013

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7 Prevenção de ISC - importância O projeto SENIC concluiu que é possível uma redução de até 20% na ocorrência de ISC em hospitais com programa de vigilância e controle de infecções hospitalares, incluindo-se programa de divulgação de índice específico de ISC por cirurgião.

8 ISC critérios diagnósticos

9 pele Tecido celular subcutâneo Infecção Cirúrgica Superficial Fáscia e músculo Órgão/espaço Infecção Cirúrgica Profunda Infecção Cirúrgica Órgão/ cavidade

10 ISC critérios diagnósticos ISC: superficial/incisional superficial ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve pele e subcutâneo, com pelo menos 1 dos seguintes critérios: Drenagem purulenta da incisão superficial; Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swabs) ; A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa; Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente. OBS: No caso de cirurgia oftalmológica, conjuntivite será definida como infecção incisional superficial; Não notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura.

11 ISC critérios diagnósticos ISC: profunda - ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos a incisão (ex: fáscia e/ou músculos), com pelo menos UM dos seguintes: Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de orgão/cavidade; Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar 38oC,dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa; Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem; Diagnostico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.

12 ISC - Definição e classificação ISC: órgão/cavidade - Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou ate UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia, com pelo menos UM dos seguintes: Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente; Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem; Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.

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14 OBSERVAÇÕES Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são consideradas infecções de órgão/cavidade; Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com penetração de cavidade, serão utilizados os mesmos critérios de infecção do sitio cirúrgico do tipo órgão-cavidade; Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notifique apenas o sítio de maior profundidade. Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvula cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos.

15 OBSERVAÇÕES Em caso de múltiplos procedimentos feitos, utilizando o mesmo acesso cirúrgico num mesmo paciente, apenas o procedimento de maior risco de infecção será computado para efeito de cálculo das taxas de ISC; Em caso de múltiplos procedimentos diferentes realizados por acessos cirúrgicos diferentes, serão notificados ISC separadamente.

16 Patogenia Os patógenos causadores de ISC podem ser provenientes de 3 fontes: microbiota do próprio paciente (fonte endógena); da equipe de saúde; do ambiente Fonte exógena

17 Patogenia Os microrganismos causadores de ISC atingem a ferida operatória na maioria das vezes durante o ato cirúrgico, quando há exposição de tecidos internos ao meio ambiente. A ruptura de continuidade da pele é, conseqüentemente, o principal evento que predispõe à ocorrência de ISC. Quando não há fechamento primário da ferida, deiscência, presença de dreno ou manipulação excessiva da ferida, a contaminação pode se dar no período pós-operatório, quando também pode haver ocasionalmente implante secundários de patógenos por via hematogênica, esta última associado a episódio de bacteremia.

18 Patogenia O desenvolvimento da ISC é o resultado da interação de 3 fatores: A quantidade e virulência do microrganismo; As condições locais da ferida; Suscetibilidade do hospedeiro. Fica claro, entretanto, que a contaminação microbiana é o precursor necessário do evento.

19 Dispersão - portadores nasais Equipe Mãos Instrumental, fluidos Bactérias suspensas Microbiota residual da pele Manipulação de tecidos contaminados Bacteremia

20 Cálculo da taxa de ISC

21 Taxa de incidência O cálculo deve ser feito por procedimento para fins de notificação; Como numerador, devem ser incluídas todas as infecções diagnosticadas no procedimento sob avaliação; Como denominador devem ser incluídos todos os procedimentos sob analise realizados no período. Taxa de ISC = nº de ISC em procedimento X x 100 nº de procedimento X

22 Classificação das cirurgias

23 Classificação das cirurgias Cirurgia limpa - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso ou inflamatório local, falhas técnicas grosseiras, ausência de drenos (ex: herniorrafias, cirurgia de mama). Risco de infecção varia de 1 a 5%.

24 Classificação das cirurgias Potencialmente contaminada procedimentos limpos com pequena quebra de técnica, cirurgia de tracto urinário com urinocultura negativa, digestivo alto, biliar com bile cultura negativa, respiratório e genital, reoperações de cirurgias limpas. Risco de infecção de 3 a 11%.

25 Classificação das cirurgias Cirurgias contaminadas cirurgia com grande quebra de assepsia, tracto biliar com bile cultura positiva, trato urinário com urinocultura positiva, contaminação do tracto gastrointestinal, presença de inflamação sem pus, trauma penetrante há menos de 4 horas. Risco de infecção de 10 a 17%.

26 Classificação das cirurgias Cirurgias infectadas onde há procedimentos envolvendo trauma penetrante há mais de 4 horas, tecido isquêmico, presença de pus, de corpo estranho, ou víscera perfurada, ou contaminação fecal.

27 Fatores de Risco e Prevenção

28 Fatores de risco ASA; Potencial de contaminação; Cultura intra-operatória positiva; Tabagismo; Glicemia não controlada; Obesidade; Uso de corticosteróides; Hemorragia intra-operatória; Hipotermia no intra-operatório.

29 Cálculo do índice de risco

30 Medidas de prevenção Pré-operatório; Intra-operatório; Pós-operatório

31 Pré-operatório Tempo de internação mínima possível; Retirada de pêlos: Razões: facilitar a visualização do local da incisão evitar que os pêlos caiam na cavidade evitar que os pêlos interfiram na técnica de sutura X cortes microscópicos na pele servem como foco para proliferação de microrganismos

32 Remoção de pêlos Quando? próximo do momento cirúrgico idealmente, na S.O. após anestesia Como? área mais restrita possível; sobre a pele previamente limpa de preferência com tricotomizador elétrico

33 Pré-operatório Banho objetivo: eliminar sujidade e microbiota. Preconizado ao menos na noite anterior a cirurgia. O uso de antisséptico está reservado a situações especiais como antes da realização de cirurgias de grande porte, em cirurgias com implantes/próteses ou em situações específicas como surtos.

34 Pré-operatório Antibioticoprofilaxia - consagrado como fator coadjuvante na prevenção de ISC; A profilaxia é utilizada para reduzir os riscos de infecção no sítio da cirurgia mas não tem como finalidade reduzir o risco de infecção em outros sítios; O espectro deve ser relacionado com a microbiota a ser encontrada no sítio cirúrgico e compatível com o perfil de sensibilidade determinado pelo hospital. o uso prolongado de antibiótico no pós-operatório não reduz o risco de infecção e aumenta o custo, a resistência bacteriana e os efeitos colaterais indesejáveis.

35 Antibioticoprofilaxia A profilaxia deve: Ser endovenosa; Manter concentrações locais durante o período de exposição. Critérios: Eficácia clínica Estudos clínicos criteriosos Toxicidade Custos Não seja de uso corrente em clínica Baixo impacto na resistência

36 Antibioticoprofilaxia Dose certa, hora certa e antibiótico certo. Hora certa: De 30 minutos a 1 hora antes da incisão cirúrgica; Cirurgias com garroteamento: deve ser feito antes da insuflação ATB: Cefalosporinas de 1a. e 2a. Geração Classen, NEJM 1992; 326(5)

37 Antibioticoprofilaxia Nos portadores de germes multirresistentes, individualizar a antibioticoterapia de acordo com os resultados de cultura; O momento da dose pós-operatória deve considerar o horário da última dose intra-operatória e não o fim da cirurgia. Em casos de grande perda sanguínea durante a cirurgia (>1.500ml) deverá ser repetida a dose de cefazolina ou penicilina, devido à queda da concentração sérica destas drogas nesta situação; Em casos de insuficiência renal, apenas a segunda dose do antibiótico deverá ser ajustada; Paciente já em uso de antibioticoterapia e que necessite submeter-se à cirurgia, deverá ser ajustada à dose, garantindo a administração; Cirurgias vídeo-assistidas seguem a mesma recomendação

38 Pré-operatório Preparo da pele da equipe cirúrgica objetivos: Eliminar a microbiota transitória e reduzir a microbiota residente da pele das mãos e dos antebraços dos profissionais que participam das cirurgias; Proporcionar efeito residual na pele do profissional.

39 Preparo da pele da equipe cirúrgica Duração do procedimento: Deve ser de 3 a 5 minutos para o primeiro procedimento do dia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes, se realizadas dentro de 1 hora após a primeira escovação; Utiliza-se água de torneira, escova estéril impregnada com degermante ou escova estéril com fibras sintéticas ou de origem animal, antisséptico degermante (clorexidina 2%) e compressa estéril; Não usar jóias nas mãos e braços;

40 Preparo da pele da equipe cirúrgica Após a escovação manter os braços em flexão com as mãos para cima para que a água escorra dos dedos e mãos para os cotovelos; Manter unhas curtas e não usar unhas artificiais; Limpar abaixo das unhas antes de iniciar a escovação;

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42 Intra-operatório Preparo da pele do paciente (campo cirúrgico) objetivo: redução da carga microbiana no local da incisão; Realizar degermação do membro ou local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica; Realizar a antissepsia no campo operatório no sentido centrífugo circular (do centro para a periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões ou locais de inserções de drenos, com soluções alcoólica de Povidona Iodo PVPI ou clorexidina; Evitar incompatibilidade entre soluções antissépticas incisão

43 Intra-operatório Aspectos relacionados: hemostasia adequada (hematomas x uso criterioso de eletrocautério); remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizados; suturas muito apertadas; utilização de drenos somente quando indicados; Manter fechadas as portas da sala de cirurgia, exceto para passagem de equipamentos, pessoas e o paciente;

44 Intra-operatório Paramentação cirúrgica minimizar a dispersão de microrganismos da pele, mucosa ou cabelo da equipe cirúrgica e proteção ocupacional dos profissionais contra substâncias orgânicas de pacientes; Componentes: uniforme privativo, sapato privativo, gorro, máscara, luva e óculos.

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46 Intra-operatório Cuidado com o material esterilizado; Manter, na climatização da sala cirúrgica, um mínimo de 15 trocas de ar total por hora;

47 Intra-operatório Ambiente e superfícies raramente podem ser correlacionados a ISC. Diretrizes recomendadas a fim de reduzir partículas na sala: manter, na climatização da sala cirúrgica, um mínimo de 15 trocas de ar total por hora, trocar e limpar filtros do sistema de ar condicionado regularmente e limpeza de superfícies e equipamentos quando sujo ou contaminado com desinfetante aprovado pelo MS.

48 Parâmetros de ventilação da SO Temperatura: 20 a 23ºC; Umidade relativa: 30-60%; Direção do ar: das áreas mais limpas para as menos limpas; Trocas de ar: mínimo de 15 trocas de ar/hora e mínimo de 3 trocas de ar externo/hora American Institute of Archtects, 1996

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50 Pós-operatório Ferida cirúrgica - Sistematizar e gerenciar a avaliação de feridas e a realização dos curativos. Podem ser classificadas como: Abertas: existe perda de continuidade de superfície cutânea; Fechadas: a lesão do tecido mole ocorre embaixo da pele, mas sem perda de continuidade da superfície cutânea; MS/ANVISA, 2013

51 Pós-operatório Orientações gerais para realização de curativos: Consultar prontuário do paciente antes da realização do curativo para tomar ciência do caso clínico e conduta utilizada; Avaliar a classificação das feridas quanto ao tipo de cicatrização: primeira, segunda ou terceira intenção. Na primeira intenção: os bordos são aproximados por pontos de sutura. Na segunda intenção: os bordos estão separados e a cicatrização ocorre espontaneamente. Na terceira intenção: os bordos são aproximados por suturas por planos teciduais; Utilizar os EPIs necessários. MS/ANVISA, 2013

52 Pós-operatório Preparar o paciente e explicar o procedimento; Utilizar técnica asséptica em todos os curativos realizados no ambiente hospitalar; Utilizar luvas de procedimento para a retirada do curativo anterior; O primeiro curativo cirúrgico deverá ser realizado pelo médico staff, médico residente ou enfermeiro especializado. O enfermeiro líder poderá realizar o curativo a partir do segundo dia de pós-operatório caso haja impossibilidade do residente ou médico staff em realizá-lo; Orientar paciente quanto aos cuidados com a incisão. MS/ANVISA, 2013

53 Pós-operatório Em ferida cirúrgica fechada primariamente (ferida é limpa e sem drenagem) a cobertura estéril poderá ser retirada após horas, não havendo consenso sobre a necessidade de cobertura após 48 horas; A abordagem de feridas abertas infectadas (cicatrização por segunda/terceira intenção), não invalida a necessidade de técnica asséptica e necessitam de cobertura específica; Dar o Feedback a equipe. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, 2008;Mangram, 1999 MS,/ANVISA 2013

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55 Indicadores de resultados Taxa de ISC - O cálculo deve ser feito por procedimento para fins de notificação; A CCIH pode calcular taxas de infecção por especialista, mas recomenda-se que a sua divulgação respeite as normas vigentes. Devido as diferenças de risco entre pacientes e procedimentos, a comparação entre taxas brutas de especialista está sujeita a falhas;

56 Indicadores de resultados Escolha do procedimento para vigilância - cada unidade de saúde deve escolher os procedimentos a partir dos critérios para cálculo das taxas de incidência: Frequência da realização na unidade e/ou; Procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou; Procedimentos limpos com uso de prótese e/ou; Outros procedimentos relevantes para a instituição especifica.

57 Indicadores de resultados A CCIH deve priorizar a vigilância procedimentos com menor risco intrínseco de infecção; Para cálculo de taxas, recomenda-se um acúmulo mínimo (denominador) de 30 procedimentos no período considerado para o cálculo.

58 Taxa de ISC - NHSN

59 Cálculo da taxa de ISC/IR Taxa de ISC

60 Taxa de ISC Neuro Nº Infec. Taxa Hosp. A 1º T 2º T 3º T 4º T 1º T 2º T 3ºT 4ºT 1ºT 2ºT 3ºT 4ºT 1º T 2º T ,4 2,5 0 7,9 4,4 1,9 2,3 5,9 5, ,4 0 0 NHSN 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 Nº Cirurg OBS: Protocolo de Cirurgia segura início em julho de 2013

61 Indicadores de processo Tricotomia com intervalo 2h: Tricotomia com aparador ou tesoura:

62 Indicadores de processo Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora antes da incisão: Duração da antibioticoprofilaxia:

63 Indicadores de estrutura

64 Vigilância de ISC É importante avaliar antes de iniciar a vigilância das ISC: as definições que serão utilizadas; os métodos para busca dos casos; as fontes de informação; a população a ser estudada; meios de comunicação como comunicar estes resultados aos cirurgiões. Qual é o grau de dificuldade de obtenção? Dos casos de ISC Do denominador Estratificação de risco

65 SO Procedimentos básicos Disciplina - o profissional deve: Ter hábitos automatizados (rotinas) Respeitar hierarquia Comportar-se na SO como ambiente especial