PLANO ESTADUAL DE ELIMINAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES (BMR) USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Transcrição

1 2016 PLANO ESTADUAL DE ELIMINAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES (BMR) USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

2 Uso racional de antimicrobianos Luis Gustavo Oliveira Cardoso, Milton Lapchik, Thaís Guimarães, Valquíria Brito Considerando a problemática vivenciada hoje pelos hospitais paulistas com relação à prevalência de bactérias multirresistentes, consideramos importantíssimo promover uma série de estratégias e intervenções com o objetivo de melhorar a prescrição de antimicrobianos em serviços de saúde, com a finalidade de utilizar apropriada e criteriosamente os medicamentos antimicrobianos; reduzir o desenvolvimento e a seleção de micro-organismos multirresistentes; conter custos e melhorar os desfechos. O papel da educação em programas de stewardship não é somente para garantir o uso correto de um prescritor individual, mas sim garantir que um antimicrobiano com correta indicação seja administrado na dose correta, na via correta e com duração adequada. Sendo assim, o grupo responsável pelo uso racional de antimicrobianos elaborou uma série de estratégias e intervenções com o objetivo de melhorar a prescrição de antimicrobianos em serviços de saúde. 1. Resistência Bacteriana Resistência bacteriana é um desafio de saúde pública. Infecções por bactérias multirresistentes implicam em internação mais prolongada, incremento de custos e aumento de mortalidade quando comparadas às infecções por agentes sensíveis. O desenvolvimento de resistência está diretamente relacionado à frequência de uso da droga, sendo que mecanismos de resistência a uma droga podem comprometer toda a classe ou mesmo classes distintas de antibióticos. Os genes que codificam resistência podem ser cromossômicos, plasmidiais ou presentes em transposons, com possibilidade de transmissão horizontal intra e inter-espécies, com potencial de acometimento humano, animal, alimentar e ambiental. Os principais mecanismos envolvidos na redução de susceptibilidade aos antibióticos são: Redução da permeabilidade à droga

3 Inativação enzimática Impedimento da ligação ou proteção do sítio de ação da droga Mutação no sítio de ação Bypass metabólico no ponto de atuação do antibiótico Bomba de efluxo Frequentemente as bactérias multirresistentes apresentam mecanismos combinados, o que restringe significativamente as opções terapêuticas disponíveis. Ainda que seja um enorme desafio no âmbito hospitalar, a ocorrência de infecções comunitárias por agentes multirresistentes tem aumentado de forma significativa, com enorme impacto na prática médica extra-hospitalar. As bactérias e perfis de resistência mais preocupantes no nosso meio são: Enterobacteriaceae resistente a carbapenêmicos Acinetobacter multirresistente Pseudomonas aeruginosa multirresistente Enterobacteriaceae produtora de lactamase de espectro estendido Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Enterococcus resistente a vancomicina Clostridium difficile Neisseria gonorrhoeae resistente a ceftriaxone Dado o descompasso entre o rápido surgimento de resistência e a restrita perspectiva de desenvolvimento de novas classes antimicrobianas no futuro próximo, o combate a este problema é mandatório. Inúmeros estudos revelam, entretanto, aumento progressivo no consumo de antibióticos no ambiente hospitalar, comunitário, veterinário e no agronegócio ao redor do mundo, com elevada frequência de uso clínico inapropriado. Dentre as causas de uso médico inadequado destacam-se: profilaxia cirúrgica prolongada, duração de tratamento exagerada, associações redundantes ou ineficazes, tratamento de infecções virais ou mesmo patologias não infecciosas, além de tratamento equivocado de colonizantes/contaminantes. O uso racional de antimicrobianos é medida comum a todas as recomendações de controle de multirresistentes por reduzir a seleção de cepas

4 resistentes, a indução de mecanismos de resistência e a incidência de infecções superpostas, especialmente por Clostridium difficile. Esta medida visa garantir o uso da droga mais eficaz, em dose adequada, pelo tempo mínimo necessário, evitando associação desnecessária, duração prolongada ou indicação imprecisa de antibióticos. Há consolidada evidência na literatura que a implantação de programa de racionalização de antibióticos não acarreta impacto no desfecho terapêutico individual. Em contrapartida, vários estudos mostram redução de consumo de antimicrobianos, da permanência hospitalar, de readmissões, da incidência de infecção por Clostridium difficile, da resistência bacteriana institucional e na população estudada, além de diminuição de mortalidade. Não há estudos conclusivos quanto ao modelo de programa de racionalização com melhor resultado. Recente revisão sistemática evidenciou maior impacto em curto prazo de medidas restritivas em relação às persuasivas, entretanto, em longo prazo este benefício se esvai. 2. Antimicrobianos A utilização racional de antimicrobianos envolve aspectos como a adequação ao espectro de atividade, indicações (profilaxia ou terapêutica) bem como os aspectos voltados para a segurança assistencial, onde se destaca a utilização de antimicrobianos com menor potencial de toxicidade e de eventos adversos ao paciente. Considerando as bases do programa para o uso racional de antimicrobianos descritos na literatura, destacam-se como objetivos: Melhora clínica do paciente; Melhoria da segurança do paciente; Redução da resistência microbiana; Redução dos custos de tratamento. Para a execução do programa de uso racional de antimicrobianos em hospitais, a Sociedade Americana de Epidemiologia Hospitalar (SHEA) recomenda a existência de: Equipe de coordenação composta por: epidemiologista hospitalar, farmacêutico clinico, microbiologista, profissional do serviço de controle de infecção hospitalar e especialista em tecnologia da informação.

5 Comitês colaboradores para execução do programa: CCIH, Comissão de farmácia e terapêutica, Programa de Melhoria da Qualidade e Núcleo de Segurança do Paciente. Capacidades de vigilância: sistema de informação com fornecimento de dados de consumo de antimicrobianos na instituição e vigilância laboratorial Estratégias para a racionalidade de uso de antimicrobianos: prescrição de antimicrobianos de uso controlado/restrito mediante autorização prévia da CCIH; auditoria de prescrições de antimicrobianos com posterior devolutiva ao médico prescritor. Estratégias complementares: educação, elaboração de protocolos e diretrizes, fichas para solicitação de antimicrobianos, otimização da posologia na prescrição de antimicrobianos e ações voltadas para terapia sequencial (uso parenteral/oral de antimicrobianos). 3. Indicadores A vigilância em saúde para a racionalidade de uso de antimicrobianos destaca alguns indicadores de estrutura, processos e de resultados, com possibilidades de aplicação em serviços de saúde. A utilização dos indicadores tem por objetivo o reconhecimento do diagnóstico situacional para avaliação dos parâmetros de qualidade na prescrição, dispensação e administração de antimicrobianos, favorecendo oportunidades de melhorias no atendimento aos pacientes. A literatura destaca exemplos de indicadores de resultado e de processos relacionados ao uso de antimicrobianos: Taxa de infecção relacionada à assistência à saúde causada por bactéria multirresistente: Numero de infecções relacionadas à assistência à saúde causadas por bactérias multirresistentes x 100/Total de infecções relacionadas à assistência à saúde (Resultado) Taxa de eventos adversos relacionados ao uso de antimicrobiano: Número de eventos adversos relacionados ao uso do antimicrobiano no período x 100/ Total de pacientes que fizeram uso do antimicrobiano no período (Resultado)

6 Taxa de conformidade em antibioticoterapia baseada em exames microbiológicos: número de pacientes que fizeram uso de antibioticoterapia conforme e baseada no resultado de culturas positivas x 100/ total de pacientes que fizeram uso de antibioticoterapia e com culturas positivas (Processos) Taxa de adesão ao protocolo de profilaxia cirúrgica com antimicrobianos baseado em protocolo da CCIH: Número de. Cirurgias com realização de atb profilaxia conforme protocolo x 100/Total de cirurgias com indicação de atb profilaxia (Considerar a conformidade quando preencher os três critérios preconizados: escolha do antimicrobiano correta, momento de administração e momento de término da profilaxia) (Processos) 4. Diagnóstico de infecção Para o diagnóstico de infecção é preciso suspeitar e definir um possível foco através da história clínica, epidemiologia, exame físico e exames laboratoriais ou de imagem. A suspeita ou definição de infecção deve considerar o sítio anatômico, a microbiologia possível de causar infecção neste sítio tentando sempre identificar o agente e a fisiopatologia levando-se em consideração fatores do hospedeiro como o uso de medicamentos e doenças de base. A utilização de exames laboratoriais como hemograma, proteína C reativa, procalcitonina podem ajudar na suspeição da infecção e para a confirmação exames sorológicos ou microbiológicos devem ser utilizados. Além disso, há necessidade de se diferenciar outros estados que mimetizam infecção e não necessitam de uso de antimicrobianos como colonização e inflamação. Colonização reflete o achado de bactérias em locais estéreis ou não, porém sem significado clínico, ou seja, não há sintomatologia clínica que justifique o uso de antimicrobianos. Também a inflamação deve ser diferenciada, visto que esta condição pode alterar exames laboratoriais e mimetizar sintomas sem haver, no entanto, presença de agente infeccioso que justifique antibioticoterapia.

7 5. Prevenção de infecção A utilização de dispositivos invasivos (cateteres, sondas e drenos) constitui fator de risco para ocorrência de IRAS. A utilização concomitante do uso de antimicrobianos por pacientes que se encontram em uso de dispositivos invasivos favorece a ocorrência de IRAS por bactérias multirresistentes. Um clássico exemplo desta condição envolve o uso de sonda vesical de demora e o uso de antimicrobianos, tendo como consequência a seleção de microrganismos que colonizam o trato urinário e o surgimento de bacteriúria por agentes multirresistentes aos antimicrobianos. Esta condição é favorecida e agravada pela formação de biofilme nos dispositivos invasivos em utilização no paciente. Como medida de prevenção, é recomendado: Uso racional de dispositivos invasivos os pacientes, com monitoramento diário das indicações formais de uso para cada paciente. Utilização da técnica asséptica para inserção e manutenção de dispositivos invasivos conforme protocolo institucional. Quando do diagnóstico de IRAS tendo como fonte de infecção o dispositivo invasivo, proceder à retirada do dispositivo e iniciar antibioticoterapia apropriada ao caso. Exceto em caso de infecção em sitio de inserção de cateter vascular central, onde há indicação do envio de ponta de cateter para cultura e antibiograma, não há nenhuma indicação e metodologia para envio de dispositivos invasivos para cultura e antibiograma. Referencias: Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44 (2): Christopher A. Ohl, MD, Vera P. Luther, MD. Health Care Provider Education as a Tool to Enhance Antibiotic Stewardship Practices. Infect Dis Clin N Am 28 (2014)

8 Ohl CA, Luther VP. Health Care Provider Education as a Tool to Enhance Antibiotic Stewardship Practices. Infect Dis Clin N Am 2014; 28: