Enterobactérias são microrganismos comumente encontrados na microbiota intestinal. Podem

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2 Introdução: Enterobactérias são microrganismos comumente encontrados na microbiota intestinal. Podem causar infecções em pacientes suscetíveis, tais como pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, portadores de doenças crônicas debilitantes, usuários de drogas imunossupressoras, usuários de dispositivos como cateteres, etc. O uso de antibióticos de largo espectro, criando ambientes de pressão seletiva, tem levado ao desenvolvimento de inúmeros mecanismos de resistência por parte das bactérias. Entre estes mecanismos, destaca-se atualmente a Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), uma enzima primeiramente identificada em Klebsiella pneumoniae, nos Estados Unidos, no ano de 1999, porém pode ser produzida por outras enterobactérias e inativa um grande número de antibióticos, incluindo carbapenêmicos como meropenem e imipenem. A morbidade, mortalidade e custos associados a infecções por bactérias multirresistentes como enterobactérias produtoras de carbapenemases, justifica o empenho de todos para evitar a introdução e disseminação de tais microrganismos no ambiente hospitalar. Considerando que a propagação de cepas de bactérias multirresistentes está relacionada ao contato com reservatórios ambientais (exemplo à água do banho) ou pacientes colonizados/infectados, por meio direto (paciente/paciente) ou indireto (paciente/profissional, paciente/equipamentos) e, considerando a persistente identificação de KPC em diversos hospitais do Estado de Santa Catarina, o SCIH orienta as seguintes medidas: 1

3 1. Deverão ser colocados em precaução de contato, com liberação apenas após pesquisa negativa de KPC em swab retal, todos os pacientes que apresentarem as características abaixo: Internação em qualquer hospital nos últimos 12 meses. Procedimento cirúrgico nos últimos 12 meses. Insuficiência renal Crônica. Sondagem vesical de demora. Pacientes provenientes do domicílio, sem histórico de internação nos últimos 12 meses, porém debilitados, acamados ou em uso de fraldas. OBS: Quando o paciente internar em uso de sonda vesical de demora, além de swab retal, deverá ser coletada amostra de urina para cultura de vigilância. 2. Pacientes com diagnóstico prévio de colonização/ infecção deverão ser colocados em precaução de contato em qualquer reinternação. 3. Pacientes com resultados de swab retal ou amostras clínicas positivas para KPC deverão ser mantidos em precaução de contato, preferencialmente em quarto privativo. Caso sejam mantidos em quarto coletivo, deverão ocupar os últimos leitos do mesmo e deverá ser feita coorte de profissionais na assistência ao(s) colonizado(s). 4. Pacientes em precaução de contato devem ser orientados a manterem-se em seus leitos, e informados que a deambulação pelos corredores e dependências do hospital deve ser limitada à estritamente necessária em função de seu tratamento, em virtude do risco de contaminação do ambiente e de outros pacientes. 5. Pacientes colonizados deverão ser aconselhados a manterem o mínimo de objetos pessoais e utensílios em sua internação, medida que visa facilitar a limpeza ambiental. 6. Em unidades onde existam pacientes colonizados ou infectados por KPC, as bancadas e mesas de cabeceira devem ser mantidas com o menor número de objetos possível, para facilitar a limpeza ambiental. 7. Profissionais de saúde fazendo assistência nestes locais devem portar o mínimo possível de objetos pessoais (ex. celular, pastas e etc.) a fim de diminuir a possibilidade de contaminação dos mesmos e disseminação do microrganismo no ambiente. 8. Mobilizações hospitalares dos pacientes colonizados/ infectados, para fins de realização de exames, intervenções terapêuticas ou cirúrgicas, bem como transferências entre setores deverão ser previamente informadas ao setor de destino, para que medidas de precaução de contato adequadas sejam adotadas durante o transporte e pelos profissionais na assistência no setor de destino e, por fim, para que medidas de desinfecção e limpeza ambiental sejam executadas no equipamento utilizado e setor visitado pelo paciente. 2

4 9. Exames de imagem como radiografia, tomografia e ultrassonografia, assim como outros (ex: ecocardiograma) em pacientes colonizados/ infectados devem preferencialmente ser realizados ao final do dia e, após os mesmos, deverá ser realizada a desinfecção dos equipamentos (álcool 70% - três fricções com secagem espontânea) e do ambiente visitado pelo paciente. 10. Desinfetar com álcool a 70% as superfícies após o contato do paciente, inclusive macas e cadeiras de transporte. 11. Caso o paciente seja transferido para outra unidade hospitalar, esta deverá ser devidamente informada da situação de colonização/ infecção do paciente, para que medidas de precaução pertinentes sejam adotadas na unidade de destino. 12. O número de visitantes aos pacientes colonizados/ infectados deverá ser limitado, e estes deverão ser orientados a realizar lavagem de mãos antes e após o contato com os mesmos. 13. Profissionais médicos e de enfermagem de assistência a pacientes colonizados/ infectados deverão iniciar o atendimento dos demais pacientes e por fim assistir àqueles portadores de KPC. 14. Os demais profissionais de saúde (ex. psicólogos, assistentes sociais, equipe de nutrição, fisioterapeutas etc.) deverão organizar o atendimento priorizando os pacientes não colonizados/ infectados. 15. Durante o atendimento a pacientes colonizados/ infectados, os profissionais deverão usar luvas (de procedimento, não estéreis) e avental. É recomendada a lavagem das mãos com solução de clorexidina a 2 % antes e após a assistência de cada paciente colonizado/ infectado. As luvas deverão ser descartadas imediatamente após a assistência a cada paciente ainda no setor de internação do mesmo, e o avental deverá ser descartado. 16. Equipamentos médicos como tais como estetoscópios, esfigmomanômetros, termômetros, glicosímetros, etc., deverão ser individualizados para cada paciente colonizado/ infectado. 17. Caso não seja possível a individualização dos equipamentos, estes deverão ser submetidos à desinfecção por fricção com álcool a 70% por três vezes consecutivas após cada utilização. 18. Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais envolvidos na assistência aos colonizados/ infectados devem proceder à limpeza e desinfecção com álcool a 70% dos materiais utilizados para assistência aos pacientes, tais como: aparelho de ECG, estetoscópio, esfigmomanômetro, martelo, oftalmoscópio, otoscópio, fita métrica, etc.; 19. Pacientes colonizados com KPC e sem infecção por este agente não necessitam receber tratamento antibiótico específico; 20. O tempo de internação de pacientes colonizados deverá ser o mais breve possível, tão logo estejam aptos à alta pela doença que originou a internação; 3

5 21. Atualmente não há recomendação que impossibilite a alta precoce do paciente em virtude da colonização com KPC. Ao contrário, tem sido fortemente orientada a alta precoce, em virtude da possibilidade de descolonização espontânea (natural) após a saída do hospital. 22. O uso prudente de todos os antibióticos pode ajudar a diminuir a incidência de KPC, entretanto, os carbapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem), devem ser de uso estritamente necessário, visto que o uso de tais medicamentos é considerado fator de risco para o surgimento de cepas produtoras de carbapenemase. 23. Os prontuários de pacientes colonizados com KPC deverão ser sinalizados, e os pacientes colonizados/ infectados devem receber no momento da alta hospitalar um resumo de internação em que conste a informação necessária para que medidas de precaução adequadas sejam tomadas em posterior atendimento ambulatorial, reinternação, etc. 24. Realizar limpeza das superfícies de contato (maçaneta, leito, grade, equipamentos, mesas de cabeceira) dos quartos dos pacientes colonizados/infectados com álcool a 70% a cada turno. 25. Após a alta, realizar limpeza terminal rigorosa e minuciosa das superfícies fixas, equipamentos, saída de gases, etc, da unidade do paciente. Atenção especial deve ser dada à inspeção dos colchões, com substituição daqueles que apresentarem furos ou danos. Descartar os materiais de consumo diário que estavam no leito (esparadrapo, gaze, fralda, seringas, sondas, etc.). É necessária a limpeza das áreas e objetos adjuntos - posto de enfermagem, sala de prescrição, maçanetas, teclados de computadores, telefones e outros. 26. Lavar e desinfetar os materiais de limpeza após a utilização em cada unidade (quarto/ box) com pacientes colonizados/ infectados. 27. Em casos de infecção por KPC a CCIH deverá ser imediatamente notificada. 28. Profissionais de saúde não correm risco adicional ao atender pacientes colonizados ou infectados com KPC. 29. LEMBRE-SE: A HIGIENE DAS MÃOS É A MEDIDA MAIS EFICÁZ PARA EVITAR A DISSEMINAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES NO AMBIENTE HOSPITALAR. 30. Os profissionais de saúde devem higienizar suas mãos frequentemente, especialmente nos seguintes momentos: antes e após contato com o paciente, antes da realização de procedimentos invasivos, após risco de exposição a fluidos corporais e após contato com superfícies próximas ao paciente. Se as mãos estiverem com sujidade visível, o uso do sabonete é o mais indicado. 31. O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos que, fora de um ambiente hospitalar, essas bactérias representam risco mínimo na comunidade. 32. O SCIH coloca-se a disposição para eventuais dúvidas. 4

6 Referências 1. ANVISA - Nota Técnica nº 1/2010. Medidas para identificação, prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes. Brasília, DF, Governo do Distrito Federal /SES. Protocolo para manejo de surto de enterobactérias produtoras de carbapenemases tipo KPC, MS/ Hospital Geral de Bom Sucesso/ CCIH. Recomendações para prevenção e controle das enterobactérias produtoras de carbapenemase em ambiente hospitalar (KPC entre outras), CDC.Guidance for Control of Infections with Carbapenem-Resistant or Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae in Acute Care Facilities. March20, 2009/58(10);