Antibióticos. O impacto causado pelo mau uso no desenvolvimento de resistência bacteriana. Caio Roberto Salvino

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Gabriela Aires Arruda
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1 Antibióticos O impacto causado pelo mau uso no desenvolvimento de resistência bacteriana Caio Roberto Salvino Laboratório Saldanha Hospital Nossa Senhora dos Prazeres SBAC-SC

2 Resistência Bacteriana Problema mundial Alto risco no manejo dos pacientes Frequentemente irreversível Alto custo no desenvolvimento de novas opções 70% das bactérias causadoras de IHs são resistentes EUA: de pessoas/ano IH óbitos

3 Resistência Bacteriana Relacionado ao mau uso Humanos Auto-medicação; má prescrição; má administração Prescrição de antibióticos sem critérios Amoxicilina/Ácido Clavulânico em crianças sem uso prévio de penicilinas e/ou cefalosporinas Usam antibióticos até melhora (critério pessoal) abandonoterapia Preferência por monoterapia e em dose única Preferência por uso oral Animais Indústria Veterinária Avoparcina: VRE Fluoroquinolonas: aves domésticas (?) Alimentos

4 Resistência Bacteriana Alto custo 40 a 50% do custo das farmácias hospitalares 7 a 13% do custo total dos hospitais* Pacientes internados com IH causada por bactérias MR: Maior tempo de internação Maior custo e maior risco Uso de antibióticos de 3ª e 4ª geração * Dr. Marco Antonio Cyrillo Fato Hospitalar ano III n o 7

5 Resistência Bacteriana Fonte: Bailey & Scott s - Diagnostic Microbiology Elsevier 2002

6 Resistência Bacteriana Intrínseca Natural ampc cromossômica Extrínseca Adquirida CESP; Pseudomonas sp.; Proteus indol (-) Enterococcus sp. - Cefalosporinas Plasmidial, outros Transmissíveis

7 Resistência Bacteriana Natural: Mecanismos cromossômicos Hiperprodução de beta-lactamases CESP Antibiograma confuso Dúvidas do clínico Conhecimento prévio Orientações

8 Resistência Bacteriana Extrínseca: Mecanismos adquiridos Produção de beta-lactamases ESBL: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis MBL: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii ampc plasmidial: Enterobacteriaceae Modificação de PBPs Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina MecA Pneumococo resistente à Penicilina Modificação de parede Porinas: S. aureus resistente à Eritromicina Aminoácidos: VRE

12 Resistência Bacteriana Indução por antibióticos Ex: Alta Capacidade Baixa Capacidade Carbapenems e Cefoxitina Aminopenicilinas Carbenicilina e Ticarcilina Ureidopenicilinas (Piperacilina) Cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração Ácido Clavulânico Cefalosporinas de 4ª geração Sulbactam e Tazobactam Aztreonam

13 Mecanismos de resistência Degradação da droga Beta-lactâmicos Aminoglicosídeos Alteração do sítio de ação Quinolonas Glicopeptídeos Beta-lactâmicos Aminoglicosideos (High-level) Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano Resistência a beta-lactâmicos de amplo espectro em Gram-negativos

14 Estratégia OMS

15 OMS Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Estimular a prevenção das infecções Baixar a emergência da resistência Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes

16 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Estimular a prevenção das infecções CCIH/SCIHs efetivamente ativos Padronização no uso de atbs Protocolos Nacionais Estaduais Municipais Da Intituição Educação Continuada aos PAS

17 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Baixar a emergência da resistência Diagnósticos seguros, precisos e rápidos Criação de critérios para venda de atbs em farmácias Tarja preta Diminuir seleção de MR

18 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde Diminuição no uso de atbs de amplo espectro diminuição de triagem de cepas MR diminuição no custo do tratamento diminuição no tempo de internação aumento da qualidade de vida

19 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes Acesso controlado Desenvolvimento acompanhando resistência

20 Problemática População Automedicação Desenvolvimento de resistência em bactérias comunitárias CoA-MRSA Gonococo BL+ Farmácias Empurroterapia Lucro? Médico Baseado em Evidências? Dados epidemiológicos Resultados de antibiograma Empírico Maioria Quando?

21 Ações Hospitais Controle das Infecções Hospitalares CCIHs Combate às IHs SCIHs Controle efetivo das IHs Diminuição dos índices de IHs Controle interno de uso de antibióticos Padronização Protocolos de uso Propagandista

22 Ações Resistência Treinamento para Laboratórios de Microbiologia Clínica Públicos Privados Diagnóstico correto dos mecanismos de resistência Uso controlado dos antibióticos Vigilância Protocolos

23 Custos Impacto nos custos Há real interesse na queda do consumo de antibióticos de alto custo? SUS: Diária UTI < custo com antibióticos Ex1: Meropenem R$ 220,00/dose 500mg R$ 880,00/dia Ex2: Imipenem R$ 73,00/dose 1g R$ 292,00/dia

24 Uso de antibióticos Deve seguir 3 princípios básicos ** : Clínico-Epidemiológico Microbiológico Farmacológico ** Dr. Carlos Kiffer Fato Hospitalar ano III n o 7

25 1- Clínico-epidemiológico Dados epidemiológicos CCIH/SCIH Prevalência de infecções Sítios acometidos Agentes etiológicos envolvidos Locais da instituição mais atingidos Medidas de combate e prevenção às IHs Estatísticas Utilizar dados internos Cada realidade é diferente (Pn x Pneumococo)

26 1- Clínico-epidemiológico Dados clínicos Fisiopatogenia Relação Microorganismo/hospedeiro Uso correto dos dados obtidos pela CCIH Tratamento das infecções Troca de antibióticos Resultados de antibiograma compatíveis com a troca Menor espectro de ação Menor toxicidade Menor custo Menor capacidade de indução de resistência

27 2- Microbiológico Dados relativos a: Microbiota local Culturas de investigação Culturas de barreira Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos Padronização do antibiograma Normas internacionais CLSI, SFM, BSAC, outros Detecção de mecanismos de resistência Fenotípicamente Genotipicamente

28 2- Microbiológico Detecção de mecanismos de resistência Relatórios Setor, amostra clínica, solicitante, agente isolado e perfil de sensibilidade Índice de resistência bacteriana Gênero e espécie ORSA/MRSA; ESBL; MBL; ampc; outros Qualidade dos Laboratório de Microbiologia Clínica CQ efetivo

29 CIM: Concentração Inibitória Mínima

30 CIM: Concentração Inibitória Mínima

31 CIM: Concentração Inibitória Mínima Como aplicar: Indivíduo adulto: 80 Kg x 0,7 = 5.000ml sangue Antibiótico A: Apresentação IV 250 mg (frasco 10ml) CIM fornecida pelo laboratório para a droga = 1.6 µg/ml 1,6 µg A ml x ml sangue x = µg = 8 mg x 4 = 32 mg (dosagem efetiva) onde: 4 = margem de segurança adotada

32 Exemplo Antibiótico A: Posologia clássica: Posologia : 250 mg de 8 em 8 horas Posologia acertada pelo CIM : 32 mg de 8 em 8 horas Assim se realiza o cálculo de concentração: 250 mg da droga A ml 32 mg da droga A y y = 1,28 ml (usar 1,5) Difundir 1,5 ml e infundir no paciente de 8 em 8 horas.

33 3- Farmacológico Conceitos de: Farmacologia Farmacodinâmica/Farmacocinética Interações medicamentosas Mecanismos de ação dos fármacos Relação quanto ao uso X indução de resistência Aplicação do conceito de CIM

34 Prescrição do antibiótico Trabalho multidisciplinar? Enfermagem avalia e comunica Clínico avalia, solicita exames e prescreve Solicita cultura e antibiograma Prescreve antibióticos 1º Empiricamente 2º Baseado nos resultados acima Laboratório de Microbiologia realiza os exames solicitados e comunica Libera os laudos Discussões Farmácia libera fármaco

35 Paciente Imunidade Farmacologia Microrganismo Teste de sensibilidade Antimicrobiano Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims, John H.L. Playfair, Ivan M. Roitt

36 Compreensão da farmacologia do agente Conhecimento sobre ação, TSA in vitro O agente atingirá o local da infecção? Quais os agentes que serão ativos contra a bac?? Quais os riscos de toxicidade e efeitos adversos>? Agente Antibacteriano Existe possibilidade de surgimento de resistência? Compreensão da toxicidade e interações Compreensão mecanismos de de resistência Hospedeiro Bactéria Outros fatores do hospedeiro que podem modificar resultado? Qual seria o patógeno mais provável neste sítio? Qual é o local mais provável de infecção? Remoção de urina e catéteres endovenosos, dreno de pús, remoção de necrose, etc Excelência no Serviço de Bacteriologia Clínica e perspicácia; coleta adequada; uso de técnicas de imagem Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims et al. Adaptado por Caio Salvino

37 Jules Bordet

38 Venda controlada. O mau uso deste medicamento poderá causar resistência bacteriana.

39 Muito OBRIGADO Rio de Janeiro! MSN: Skype: caio_salvino

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